Рентгенологические признаки переломов костей лица

Задачей рентгенологического исследования при травме является обнаружение или аргументированное исключение переломов костей. Существуют прямые и косвенные рентгенологические признаки переломов костей лица [10, 11, 12]:

а) прямые признаки:

♦ наличие линии (плоскости) перелома;

♦ смещение отломков.

Вследствие малой толщины и сложной конфигурации костей лица эти признаки могут визуализироваться в виде деформаций (ступене- и валикообразных, угловых), разрывов или фрагментации контуров соответствующих костей. Анализируя рентгеновское изображение, оценивают гладкость, непрерывность, симметричность контуров верхних, нижних, наружных краев глазниц, скуловых дуг, скулоальвеолярных гребней;

б) косвенные признаки:

♦ увеличение объема, уплотнение, потеря структурности мягких тканей, обусловленные кровоизлиянием, отеком;

Рис. 70. Рентгенограмма черепа в передней носоподбородочной укладке. Выявляется перелом нижней стенки правой глазницы без деформации нижнеглазничного края. Перелом левой скуловой кости «в трех точках» со смещением книзу. Повреждены наружная и нижняя стенки орбиты, скулоальвеолярный гребень. Двусторонний гемосинус верхнечелюстных пазух.

♦ эмфизема орбитальной или подкожной клетчатки;

♦ снижение или потеря воздушности околоносовых пазух вследствие утолщения слизистой оболочки, подслизистой гематомы или гемосинуса;

♦ пневмоцефалия — присутствие воздуха в полостях головного мозга (рис. 70-74).

В зависимости от механизма травмы (направления, силы механического воздействия, формы и размеров травмирующего предмета, прочности подвергшейся травме анатомической области) возникают самые разнообразные повреждения костей черепа. Стали реже встречаться классические виды переломов (например, Ле Фор и др.), чаще встречаются атипичные и тяжелые сочетанные повреждения.

С практической точки зрения в зависимости от локализации перелома удобно выделять следующие группы (см. гл. 13, рис. 121):

• I — повреждения верхней зоны лица;

• II — повреждение средней зоны лица;

• III — повреждение нижней зоны лица;

• IV — повреждения нескольких зон лица.

Повреждения I группы включают в себя все разнообразие переломов лобной, решетчатой костей, носолобного, носорешетчатого соединений. При нанесении прямой травмы могут быть изолированные повреждения какой-либо кости, что бывает редко. Чаще встречаются сочетанные фронтобазальные по-

Рис. 71. Рентгенограмма глазниц. Косвенные признаки перелома внутренней стенки левой глазницы. Эмфизема орбитальной клетчатки и скопление газа под верхней стенкой глазницы.

вреждения, когда повреждаются обе стенки лобной пазухи, орбитальная часть лобной кости, решетчатая кость с вовлечением продырявленной пластинки. Все эти повреждения являются одновременно переломами дна передней черепной ямки. Верхний глазничный край при такой травме может быть не деформирован. При наличии его деформации клиническое значение имеет возможное повреждение блока, что влечет за собой нарушение функции верхней косой мышцы (рис. 75).

Переломы лобной и решетчатой костей могут продолжаться в глубину, распространяясь на малое крыло клиновидной кости. Перелом малого крыла клиновидной кости клинически проявляется синдромом верхнеглазничной щели.

Изолированное повреждение канала зрительного нерва с его деформацией — редкая травма, являющаяся следствием прямого воздействия травмирующего предмета. Чаще это продолженные переломы лобной и решетчатой костей (трещины). При этом происходит кровоизлияние в межоболочечное пространство зрительного нерва и его сдавление. Клинические проявления: амавроз, отсутствие прямой и наличие содружественной реакций зрачка на свет на поврежденной стороне и наоборот — на здоровой, ранняя (начавшаяся через неделю) атрофия зрительного нерва.

Повреждения средней зоны лица (II группа) — это чаще всего сочетанные повреждения, когда нарушается целость описанных выше контрфорсов (своеобразного «рамочного каркаса» лица).

Рис. 72. Рентгенограмма и томограммы глазниц. Перелом нижней стенки правой глазницы без повреждения глазничного края со смещением в полость верхнечелюстной пазухи крупного фрагмента по типу «створки», размер и степень смещения которых видны на томограммах.

Сочетанные переломы принято делить [3, 5, 6]:

• на латеральные (наружные) переломы скуловой кости с повреждением или без такового глазницы и верхнечелюстной пазухи. Переломы скуловой кости, стенок глазницы и верхнечелюстной пазухи могут быть линейными и оскольчатыми (крупно- и мелкооскольчатыми) со смещением в сторону направления травмирующей силы, силы тяжести и тяги жевательных мышц (см. рис. 70);

• центральные переломы (Ле Фор I, II и III, Герена и т. п.), при которых наступает частичное или полное разъединение мозгового и лицевого черепа с единой плоскостью перелома;

• центролатеральные переломы.

Изолированные повреждения какой-либо кости встречаются нечасто и только при прямом воздействии. Особым видом переломов стенок глазниц

Рис. 73. Рентгенограммы глазниц в двух проекциях. У пациента с резаной раной нижнего века левого глаза обнаружены эмфизема глазничной клетчатки, уровни жидкости в левых лобной и верхнечелюстной пазухах (гемосинус), снижение воздушности левой решетчатой пазухи, а также наличие газа в субарахноидальном пространстве левой гемисферы. При КТ исследовании выявлен перелом внутренней стенки левой глазницы, ячеек и lamina cribrosa решетчатой кости слева, пневмоцефалия.

являются так называемые взрывные (гидродинамические) переломы. Они возникают при ударах тупыми предметами (или о тупые предметы), когда прочный глазничный край сохраняется, а повреждаются костные стенки глазницы

Рис. 74. На рентгенограмме глазниц выявляется оскольчатый перелом верхней стенки правой глазницы с повреждением верхнеорбитального края и блока. На КТ определяется перелом передней стенки лобной пазухи, задняя ее стенка и прилежащие отделы головного мозга без травматических изменений.

в наиболее слабых местах. Причиной этого служит повышение внутриглазничного давления при резком погружении глазного яблока в глазницу (см. гл. 4, рис. 52). В зависимости от направления травмирующей силы могут ломаться верхневнутренняя, внутренняя или нижняя стенки глазницы с образованием 12 крупных или множества мелких фрагментов. Крупные фрагменты смещаются в виде «створок» (1 или 2), а мелкие — в виде «гамака» (см. рис. 72). При этом смещаться могут не только костные отломки, но и мягкотканные структуры глазницы (жировая клетчатка, мышцы, зрительный нерв и даже, глазное яблоко).

Основные клинические проявления переломов глазницы следующие:

• резко выраженный отек периорбитальной клетчатки, гематома, эмфизема;

• резкая локальная болезненность или деформация стенки глазницы;

• нарушение положения глазного яблока: энофтальм, экзофтальм, ги- пофтальм;

• диплопия.

Помимо рентгенографии, большую помощь в диагностике переломов, степени смещения отломков, а также оценке размеров образовавшегося дефекта стенки глазницы оказывает томографическое исследование в прямой (носолобной) и боковой плоскостях. Глубина срезов должна быть выбрана индивидуально в зависимости от характера повреждения.

В случаях, когда клинические проявления свидетельствуют о наличии перелома, а рентгенологически его выявить не удается (резко выраженный отек,

Рис. 75. Рентгенограммы черепа в носоподбородочной и боковой проекциях. Огнестрельный перелом в левой глазничномаксиллярной области с наличием крупного осколка в задней стенке глотки (входное отверстие — левая глазница).

гемосинус маскируют мелкие костные фрагменты), рентгенологическое исследование следует повторить через 5-7 дней, когда уменьшится отек тканей, восстановится воздушность околоносовых пазух.