КТ-диагностика переломов глазниц

Немаловажная роль принадлежит компьютерной томографии в распознавании повреждений глазничной области, а особенно в выявлении патологических изменений мягких тканей этой зоны (речь идет, в частности, о выяснении причин, приводящих к нарушению зрения).

Статистические показатели рентгеновской плотности хрусталика, стекловидного тела, оболочек глазного яблока, зрительного нерва и экстраокулярных мышц (шкала Хаунсфилда — HU)

Таблица 20

Из особенностей методики обследования следует отметить необходимость обязательного проведения пострадавшим нескольких реконструкций изображения в различных плоскостях, чтобы отразить зоны расположения каждой наружной мышцы глазного яблока и зрительного нерва. Для более детальной оценки выявляемых патологических изменений полученные реконструированные изображения необходимо сравнивать с аналогичными (в тех же плоскостях) на противоположной, здоровой, стороне.

Верхняя стенка глазницы (pars orbitalis ossis frontalis) на компьютерных томограммах во фронтальной плоскости в силу своей тонкости в норме имеет иногда прерывистое изображение, что может быть причиной в некоторых случаях диагностических ошибок. Но, учитывая небольшую величину «диастаза» в кости, отсутствие угловых смещений, граничащих с этим диастазом костных краев, исчезновение прерывистости изображения кости на последующих срезах, можно легко отдифференцировать нормальное КТ-изображение «крыши» глазницы от изображения с ее переломом. Данный феномен объясняется тем, что компьютер не способен математически «обсчитать», а следовательно, и отобразить столь тонкие (тоньше 0,1 мм) структуры, как костная пластинка. Аналогично и с внутренней стенкой глазницы (орбитальная пластинка решетчатой кости) при визуализации ее в аксиальной плоскости. В большинстве случаев (примерно в 70%) ее нормальная КТ-картина выглядит в виде прерывистой линии (рис. 80). Наружный же край глазницы (скуловая кость, скуловой отросток лобной кости и большое крыло основной) на компьютерных томограммах хорошо отображается как в аксиальной, так и во фронтальной проекции.

Пострадавших с повреждениями костей глазничной области в зависимости от вида перелома целесообразно для удобства делить на две группы (конечно, с определенной долей условности): 1) с нарушением целости глазничных краев; 2) без нарушения целости этих краев. Причинами для подобного распределения больных являются, с одной стороны, особенности клинико-рентгенологической диагностики данных видов переломов глазничной области, с другой — различные методы лечения этих переломов.

Рис. 80. Компьютерная томограмма глазниц в аксиальной плоскости на уровне каналов зрительных нервов: 1 — оболочки глазного яблока (увеосклераль- ное кольцо); 2 — зрительный нерв; 3 — диск зрительного нерва; 4 — внутренняя прямая мышца глаза; 5 — внутренняя стенка глазницы (орбитальная пластинка решетчатой кости); 6 — ячейки решетчатой кости; 7 — костный канал зрительного нерва; 8 — хрусталик; 9 — наружная прямая мышца; 10 — наружная стенка глазницы (скуловая кость и большое крыло клиновидной кости).

Наиболее тяжелые повреждения отмечаются у пострадавших первой группы. У них чаще бывают множественные переломы глазничных стенок, а также сочетание переломов глазниц с переломами костных структур соседних анатомических областей. К ним, в частности, относятся больные с повреждениями дна передней черепной ямки. Именно у данных больных возникают наибольшие трудности в плане клинической диагностики. У них же часто бывает выраженная деформация верхней и средней зон лица с грубыми косметическими дефектами. Причинами тяжелых функциональных расстройств органа зрения у таких больных может быть либо разрушение глаза, либо контузия тяжелой степени глазного яблока и мозга.

Ко второй группе лиц относятся пострадавшие, как правило, с изолированными переломами стенок глазниц. Чаще всего у них встречаются взрывные переломы нижней и (или) внутренней стенок, которые проявляются двоением (диплопией) почти в 90% случаев. Все трудности клинической диагностики у этих больных бывают связаны именно с выявлением причин, приведших к диплопии.

Оценка компьютерных томограмм при переломах стенок глазниц позволяет получить представление об изменении размеров внутриглазничного пространства и определить по характеру смещения соответствующей стенки увеличение или уменьшение размеров глазницы. Эти данные необходимы для последующего проведения полноценной реконструктивной операции. Наиболее типичной для повреждений глазниц является тенденция к увеличению вертикального и поперечного размеров входа в нее.

Рис. 81. Компьютерная томограмма глазниц. Определяется вдавленный перелом внутренней стенки и мелкооскольчатый перелом нижней стенки левой глазницы с частичным смещением костных фрагментов и мягких тканей глазницы в полость верхнечелюстной пазухи.

Степень увеличения размеров глазницы определяется распространенностью повреждений в пределах каждой стенки и оказывается наиболее выраженной у больных с множественными переломами за счет преимущественного смещения нижней и внутренней стенок глазницы в стороны смежных с ними синусов.

КТ-картина оскольчатых переломов дна глазницы характеризуется определенной типичностью (особенно на срезах во фронтальной плоскости): на уровне поврежденного участка глазницы наглядно прослеживается смещение костных отломков в верхнечелюстную пазуху и пролабирование туда же прилежащих к месту перелома мягких тканей глазницы (рис. 81). Иногда благодаря высокой разрешающей способности КТ в отображении мягких тканей удается сразу в ходе исследования обнаружить причину диплопии (рис. 82).

Аналогичная по характеру КТ-семиотика переломов и внутренней стенки глазницы. При этом компьютерная томография позволяет с большой точностью определить как ограниченные ее повреждения, так и протяженные, захватывающие передние, средние и задние ячейки решетчатой кости.

Следует отметить, что для оценки степени тяжести повреждений органа зрения, определения дальнейшего прогноза в отношении восстановления зрительных функций важно распознавание не столько самого перелома, сколько

Рис. 82. Рентгенограмма лицевого отдела черепа (а) и компьютерная томограмма глазниц в аксиальной (б) и реконструированной косой сагиттальной (в) плоскости больного П. через 18 дней после тяжелой контузии левой глазницы. На рентгенограмме (а) определяются переломы нижней и внутренней стенок левой глазницы. Из-за значительного снижения воздушности левой верхнечелюстной пазухи детальная оценка дна глазницы затруднена. На КТ в сагиттальной плоскости (в) виден небольшой костный отломок (стрелка), внедрившийся в нижнюю прямую мышцу глаза, что привело к нарушению зрения в виде диплопии.

повреждений глазного яблока и мягкотканных структур глазницы, а также состояния вещества мозга.

Повреждения экстраокулярных мышц заключаются в их фиксации в зоне перелома.

Причинами функциональных нарушений зрения у больных наряду с упомянутым выше ущемлением в зоне перелома экстраокулярных мышц могут являться смещения и патологическая фиксация глазного яблока, внутримышечные и внутриглазничные кровоизлияния, рубцовые изменения ретробульбарной клетчатки, повреждения зрительного нерва.

У подавляющего большинства больных с травматическими деформациями глазниц обнаруживаются различной степени и направленности смещения глазного яблока. Выявление пространственной дислокации глаза в поврежденной глазнице при КТ основывается на определении смещения глазного яблока относительно постоянных костных ориентиров: интерапекальной линии глазниц, срединной и горизонтальной линий черепа.

Энофтальм чаще всего диагностируется при множественных и взрывных переломах, сопровождающихся значительным увеличением размеров деформированной глазницы как в вертикальном, так и в поперечном направлениях. Гипофтальм определяется у больных с оскольчатыми переломами нижней стенки глазницы с пролапсом ее содержимого в верхнечелюстную пазуху, а также при значительном смещении скуловой кости или ее фрагментов книзу. Боковые смещения глазного яблока наблюдаются у пострадавших с переломами внутренней стенки глазницы и скуловой кости с оттеснением ее кнаружи. Экзофтальм, как правило, является следствием ретробульбарных гематом. Результаты измерений величины смещений глазного яблока используются для расчетов степени необходимой в последующем репозиции глазного яблока.

Патологическая фиксация глаза при компьютерной томографии может быть установлена с помощью функциональных исследований. На одном и том же срезе производятся снимки при взгляде больного максимально вправо и влево. Неподвижность или небольшая амплитуда движений глазного яблока свидетельствуют о наличии его фиксации.

При компьютерной томографии имеется возможность четкого разграничения характера скопления жидкости в околоносовых пазухах. Кровь, как правило, сопровождается картиной тотального или субтотального заполнения пазухи и имеет плотность от 35 до 80 НU (в зависимости от сроков кровоизлияния). Воспалительные процессы чаще приводят к появлению ограниченного скопления жидкости и выглядят как пристеночное или полипообразное (с выпуклой верхней поверхностью) утолщение слизистой оболочки плотностью от 10 до 25 Н^

У некоторых больных значительные разрушения стенок глазниц могут возникнуть вследствие попадания в эту область крупных инородных тел (отломков абразивного камня, дисковых пил, дюбельных гвоздей и пр.). Проведение им компьютерной томографии позволяет не только разобраться с характером переломов, но и выяснить взаимоотношение инородного тела и зрительного нерва, его костного канала, оценить состояние стенок глазницы в ее глубине.

Анализ компьютерных томограмм больных с внутриглазничными кровоизлияниями позволяет в основном выделить два их вида. Первые — это практически обычные гематомы. Они имеют характерную овальную форму, располагаясь в полости глазницы чаще всего в виде одиночных кровяных сгустков. Плотность этих гематом приближается к плотности свернувшейся крови и варьируется от 40 до 75 НU (рис. 83, а).

Кровоизлияния второго вида проявляются по типу множественных мелких фокусов уплотнений на фоне глазничной клетчатки, возникших вследствие пропитывания (имбибиции) ее кровью. На компьютерных томограммах ретробульбарная клетчатка глазницы в этих случаях имеет пятнистый, тяжистый вид. Судить о плотности очагов в силу незначительных их размеров не представляется возможным. Однако общая плотность глазничной клетчатки с отрицательных в норме значений — (-)100—(-)50 HU (жир), повышается до (-) 6— (+)10 HU. Лучше всего внутриглазничные кровоизлияния при компьютерной томографии визуализируются в аксиальной плоскости.

У больных с поздними сроками (более 10 дней) после травмы при КТ в полости глазницы иногда выявляются неправильной формы очаги повышенной плотности, которые можно трактовать уже как рубцово-спаечные изменения, явившиеся следствием организации внутриглазничных кровоизлияний. Плотность этих очагов колеблется в пределах 15-25 HU.

Для внутримышечных гематом характерны увеличение поперечного диаметра поврежденной мышцы, иногда неровность контуров.

Из повреждений зрительного нерва встречаются периневральный его отек у входа в костный канал или же разрыв (как правило, полный). Изменения «хода» зрительного нерва в виде выпрямления физиологического изгиба или удлинения чаще всего отмечаются в случаях патологических смещений глазных яблок (рис. 83, б).

Изредка в глазнице возникает эмфизема. Распознавание ее при КТ-ис- следованиях не составляет трудностей: на фоне обычного изображения глазничных тканей определяются участки абсолютно черного цвета плотностью около (-)1000 HU.

Некоторым пострадавшим с переломами стенок глазницы в соответствии с показаниями выполняются реконструктивные костнопластические операции. Целью этих операций являются высвобождение ущемленных в зоне перелома мягких тканей, репозиция смещенного глазного яблока (устранение гипо- и энофтальма) и восстановление анатомической целости глазничной стенки (в большинстве своем нижней).

Данные операции, как правило, сопровождаются введением в полость глазницы вкладыша-трансплантата (хрящевого или костного), который служит заместителем кости в месте ее дефекта. Трансплантат внешне напоминает форму утолщенной пластинки и имеет объем около 2,0-3,0 см3 (рассчитывается в зависимости от величины костного дефекта и степени смещения глаза).

Цель рентгенологического исследования после реконструктивных операций заключается в том, чтобы уточнить состояние и положение трансплантата в полости глазницы, т. е. оценить эффективность замещения им костного

Рис. 83. Компьютерная томограмма лицевого отдела черепа в аксиальной плоскости на уровне верхнеглазничных щелей (а) и зрительных нервов (б) пострадавшего Р. через 4,5 часа после контузии (удар кулаком) по левой глазничной области. На первом срезе (а) за глазом определяется овальной формы с четкими и ровными контурами патологическое образование (стрелка) плотностью 43 НU — ретробульбарная гематома. На другом срезе (б) заметно оттеснение глазного яблока имеющейся гематомой кпереди (экзофтальм). Зрительный нерв выпрямлен и вытянут, физиологический изгиб его отсутствует.

дефекта. Известно, однако, что с течением времени (спустя 6 и более месяцев) введенные в полость глазницы трансплантаты начинают лизироваться, что значительно затрудняет их распознавание с помощью традиционной рентгенографии. При компьютерной же томографии проблем практически не возникает, так как она позволяет обнаруживать трансплантаты примерно в 90% случаев. При этом можно измерять размеры выявленных вкладышей и сравнивать их с исходными. Все это дает возможность судить о динамике «лизиса» трансплантатов и тем самым ориентировочно прогнозировать сроки их окончательного рассасывания.

В наших наблюдениях у нескольких пострадавших были выявлены переломы костного канала зрительного нерва. Во всех этих случаях традиционная рентгенография каналов зрительных нервов (по Резе) оказалась более эффективной, чем КТ. Следовательно, нельзя ограничиваться проведением таким больным одной компьютерной томографии. Следует обязательно выполнить рентгенографию костных каналов зрительных нервов по Резе. Это дает возможность комплексно оценивать состояние костного кольца канала (по рентгенограммам) и боковых его стенок на всем протяжении (по КТ).

Таким образом, сочетанное применение двух рентгенологических методов (традиционная рентгенография и КТ) в распознавании повреждений глазницы позволяет получить наиболее полное представление о характере имеющихся изменений как костных структур, так и мягких тканей.