Контузии глазницы
Контузии глазницы — повреждения мягких тканей и костных стенок, возникающие в результате резкого воздействия на глазницу тупым предметом с большой поверхностью соприкосновения (камень, кулак, мяч и т.
д.) или в результате удара областью глазницы о твердые поверхности (при падении, дорожно-транспортных происшествиях, воздействии ударной волны, сдавлении). К редко встречающимся механизмам контузии глазницы могут быть отнесены контузии струей воздуха или жидкости из пневматических или гидравлических механизмов.Контузионные переломы могут возникать от непосредственного удара по краю глазницы или ее стенке, а также от распространения перелома из соседней с глазницей области. Кроме того, существует механизм контузии, заключающийся в резком и значительном повышении внутриглазничного давления в результате удара по глазному яблоку, при котором происходит перелом тонких стенок глазницы (внутренней и нижней). Такие переломы называются «взрывными» (рис. 129). Несомненно, что в этих случаях страдает и само глазное яблоко. Однако, если площадь травмирующего предмета превышает площадь входа в глазницу, глазное яблоко нередко остается неповрежденным.
Контузии мягких тканей глазницы сопровождаются отеком, гематомой, повреждением мышц глазного яблока (кровоизлияние, разрыв) и зрительного нерва (сдавление, кровоизлияние в оболочки, отрыв).
Повреждения глазницы ■ 453
Рис. 128. Фотографии (а, д), компьютерная томограмма правой глазницы в аксиальной проекции (в, г) и объемное трехмерное изображение (реконструкция по программе «3D») средней зоны лицевого скелета (б) пострадавшего П. после со- четато-комбтироватого термомеханического поражения глаз крайне тяжелой степени, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области средней степени тяжести. Фотография (а): обширный дефект мягких тканей и костей в области век, глазницы, носа, околоносовых пазух и верхней челюсти справа, передний отрезок правого глазного яблока после выполненных ранее по неотложным показаниям керато- и кератосклеропластики («скорлупкой») закрыт кожным лоскутом, перемещенным с височной области.
Нижняя часть глазного яблока покрыта частично сохранившейся конъюнктивой и слизистой оболочкой околоносовых пазух. Объемное трехмерное изображение (б): отсутствие нижней и дефект костей внутренней стенок глазницы, носа и околоносовых пазух (верхнечелюстной, решетчатой). Компьютерная томограмма глазницы (в): глазное яблоко дислоцировано и развернуто передним отрезком книзу, фиксировано грубой фиброзной спайкой (1). Срез филатовского стебля (2). Компьютерная томограмма глазницы после операции (г): глазное яблоко поднято и развернуто передним отрезком прямо (3 — хрусталик). Нижняя стенка глазницы сформирована имплантатом из деминерализованной кости (4). Срез основания филатовского стебля (2). Фотография (д): дефекты мягких тканей справа закрыты пластикой местными тканями и филатовским стеблем. Сужение глазной щели и энофтальм слева вследствие атрофии глазного яблока.
Рис. 129. Схема формирования «взрывного» перелома нижней стенки глазницы.
Переломы стенок глазницы могут быть:
• с повреждением или без повреждения края глазницы;
• мелкооскольчатыми или крупнооскольчатыми.
В результате переломов (чаще мелкооскольчатых) в стенке глазницы образуются дефекты различных форм (округлой, треугольной, щелевидной, неправильной) и размеров. В зависимости от размеров дефекты могут быть малыми (площадью до 1 см2), средними (от 1 до 2 см2) и большими (свыше 2 см2). Если перелом крупнооскольчатый, то образуются 1-3 крупных отломка, которые смещаются вниз и в стороны, увлекая за собой фиксированные к ним ткани глазницы. В некоторых случаях дефекта может и не быть, а наблюдается плавная, малозаметная деформация (прогиб) стенки, увеличивающая объем глазницы (см. гл. 4, рис. 52). Если перелом неполный и смещается только один край большого отломка, образуются так называемые створчатые переломы, в которых могут ущемляться мышцы и клетчатка глазницы. Такие переломы могут быть одно- или двустворчатыми (рис.
130, см. также гл. 7, рис. 51 и 52).По глубине повреждения переломы глазницы делятся:
• на передние — в передней половине;
• задние — в задней половине;
• среднеглубокие — в средней трети.
В зависимости от локализации переломы стенок глазницы могут быть:
• нижней стенки;
• внутренней стенки;
• наружной стенки;
• верхней стенки;
• нескольких (двух или более) стенок;
• нижневнутреннего угла глазницы;
• нижненаружного угла глазницы.
Фактически чаще возникают переломы самой тонкой, внутренней, стенки глазницы. Однако большинство из них протекает без выраженных клинических проявлений и остается незамеченным. В связи с этим на первый план выходят переломы нижней стенки, клиника которых выражена наиболее ярко, что служит причиной обращения к врачу большинства пациентов с такими переломами. Переломы нижней и внутренней стенок нередко возникают одновременно, что позволило выделить это сочетание в отдельную нозологическую форму: переломы нижневнутреннего угла глазницы. Переломы наружной и верхней стенок глазницы встречаются реже, чем переломы нижней и внутренней. Если перелом наружной сопровождается переломом нижней стенки, тогда говорят о переломах нижненаружного угла глазницы [1].