Симптоматика

Симптомы контузии глазницы можно разделить на две группы: симптомы переломов стенок глазницы и симптомы контузии мягких тканей глазницы.

Первая группа — симптомы переломов стенок глазницы

Симптомы переломов можно разделить на прямые и косвенные.

Прямые признаки переломов:

1. Симптом «ступеньки» — пальпаторно определяемая неровность («уступ») в области края глазницы, нарушающая ее гладкость и непрерывность. В свежих случаях область «ступеньки» нередко сопровождается локальной болезненностью.

2. Деформация окологлазничных (скуловой, подглазничной, носовой) областей, захватывающая край глазницы или всю ее стенку и видимая при осмотре больного.

3. Наличие прямых признаков перелома (линия перелома, смещение отломков, деформация контуров) при лучевых и других методах исследования (рентгенография, компьютерная и магниторезонансная томография, УЗИ) (рис. 131).

Косвенные признаки переломов:

1. Эмфизема глазницы и век, связанная с попаданием воздуха в клетчатку глазницы и подкожную клетчатку век из околоносовых пазух (и прежде

Рис. 130. Виды «взрывных» переломов нижней стенки глазницы: I— мелкооскольчатый (а — с малым дефектом, б — с большим дефектом); II— крупнооскольчатый (а — с вертикальным смещением, б — с вертикальным и горизонтальным смещениями); III— створчатый (а — двустворчатый, б — одностворчатый); 1 — глазное яблоко; 2 — зрительный нерв; 3 — верхнечелюстная пазуха; 4 — костные отломки; 5 — нижняя прямая мышца; 6 — клетчатка глазницы.

всего из решетчатой) в результате перелома стенок. Эмфизема глазницы проявляется экзофтальмом, эмфизема век — увеличением объема век и крепитацией при их пальпаторном исследовании. На рентгенограмме определяется ячеистая структура тканей, содержащих воздух (мелкие участки повышенной воздушности).

2. Дислокация глазного яблока вниз и кзади (энофтальм, особенно ранний) в связи с увеличением объема глазницы в результате смещения отломков по направлению от глазницы. Этот симптом в первые дни после травмы может быть ослаблен временным увеличением объема тканей глазницы за счет травматического отека и кровоизлияний. На 5-7-й день после травмы при наличии перелома со смещением этот симптом становится явным. Опущение глазного яблока иногда видно на рентгенограмме в виде расширения пространства между тенью глазного яблока и верхней стенкой глазницы (рис. 132). Очень редко, когда костный отломок смещается внутрь глазницы, перелом ее стенок сопровождается экзофтальмом.

Возможно смещение глазного яблока и по горизонтали (вправо-влево) в сторону поврежденной стенки глазницы (рис. 133).

Дислокация глазного яблока в сочетании с ограничением его подвижности ведет к диплопии.

3. Ограничение пассивной подвижности глазного яблока, определяемое с помощью «тракционного теста». После предварительной терминальной анестезии (дикаин 0,25% эпибульбарно, 3-кратно, и 2% лидокаин субконъюктиваль- но) исследователь пинцетом через конъюнктиву захватывает у места прикрепления к глазному яблоку мышцу, ущемление которой предполагается, и двигает глазное яблоко в сторону, противоположную действию этой мышцы (на растяжение). Ограничение при этом подвижности глазного яблока свидетельствует о фиксации (ущемлении) исследуемой мышцы или тканей, окружающих ее.

4. Нарушение кожной чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (внутренняя половина подглазничной области, крыло носа, верхняя губа, а иногда и верхние зубы на стороне перелома) вследствие его повреждения при переломе нижней стенки глазницы.

5. Снижение остроты зрения или полная потеря его могут наблюдаться при локализации перелома в вершине глазницы с повреждением зрительного нерва.

6. Длительно сохраняющийся и не напряженный экзофтальм может свидетельствовать о ликворее в полость глазницы.

7. Пульсирующий экзофтальм, связанный с разрывом внутренней сонной артерии в пещеристом синусе при повреждении верхней стенки глазницы.

8. Косвенные рентгенологические признаки переломов стенок глазницы, связанные с изменениями в околоносовых пазухах (см. гл. 7, рис. 68).

9. Нарушение слезоотведения нередко является признаком перелома внутренней стенки глазницы с повреждением слезноносового канала.

Рис. 131. Рентгенологические симптомы перелома нижней стенки глазницы: 1 — внешний вид больного с переломом нижней стенки обеих глазниц: справа — с незначительным смещением отломков; слева — с выраженным смещением отломков и дислокацией левого глазного яблока вниз; 2 — обзорная рентгенограмма черепа, прямая плоскость, носоподбородочная укладка: на фоне верхнечелюстных пазух прослеживается смещение мягких тканей глазниц вниз (больше слева), видны тонкие штрихообразные тени отломков нижней стенки глазницы; 3 — рентгенограмма черепа в боковой плоскости: на фоне верхнечелюстных пазух видна нежная сферическая тень провисающих тканей глазницы; 4 — компьютерная томограмма глазниц (фронтальная плоскость): крупнооскольчатый перелом нижневнутреннего угла обеих глазниц по типу «раскрытых створок», справа — с небольшим смещением отломков, слева — со значительным смещением отломков; разный диаметр среза глазных яблок связан с энофтальмом слева; 5— компьютерная томограмма глазниц (горизонтальная плоскость): видна тень костного отломка и мягких тканей в просвете левой верхнечелюстной пазухи, правая верхнечелюстная пазуха без патологии; 6 — компьютерная томограмма левой глазницы в боковой плоскости (сагиттальная плоскость): крупнооскольчатый перелом нижней стенки глазницы со смещением отломков и нижней прямой мышцы в верхнечелюстную пазуху и дефектом нижней стенки глазницы.

Рис. 132. Рентгенограмма глазниц черепа в прямой плоскости. Расширение верхнего орбитоокулярного пространства как результат опущения глазного яблока при переломе нижней стенки левой глазницы.

Рис. 133. Специальное устройство для определения положения глазного яблока во фронтальной плоскости. Смещение левого глазного яблока вниз и кнутри относительно симметрично расположенных вертикальных и горизонтальных пластин.

Вторая группа — симптомы контузии мягких тканей глазницы

Симптомы контузии мягких тканей глазницы (наружные мышцы глаза, клетчатка, зрительный нерв) перечислены ниже:

1. Экзофтальм в результате отека и кровоизлияния. Отек мягких тканей глазницы может сопровождаться отеком век и хемозом. Кровоизлияния в полость глазницы могут быть пристеночными или в виде ретробульбарной гематомы. Пристеночные кровоизлияния из периферических мелких сосудов в зависимости от степени выраженности могут, как и травматический отек, вызывать умеренный экзофтальм, при котором глазное яблоко, как правило, достаточно легко репонируется кзади. Кровоизлияние может распространяться под конъюнктиву и сопровождаться кровоизлиянием в толщу век. Ранние кровоизлияния свидетельствуют о повреждении мягких тканей глазницы, век. Поздние кровоизлияния, появляющиеся на 2-3-е сутки, могут свидетельствовать о переломах основания черепа. Ретробульбарная гематома — кровоизлияние из центральных (более крупных) сосудов в мышечную воронку, представляющую замкнутую полость, образованную наружными мышцами глаза и вороночной частью теноновой капсулы (рис. 134). Повышение давления в мышечной воронке вызывает значительный (до 10 мм) напряженный экзофтальм. Степень экзофтальма находится в прямой зависимости от степени контузии мягких тканей глазницы и объема излившейся крови. Вместе с тем отсутствие экзофтальма не всегда является признаком благополучного состояния мягких тканей глазницы. Перелом стенок глазницы, увеличивающий ее объем, может скрывать (компенсировать) экзофтальм, свидетельствующий о тяжелой контузии мягких тканей глазницы.

2. Снижение остроты зрения в результате повреждения или сдавления зрительного нерва ретробульбарной гематомой.

3. Ограничение подвижности глазного яблока как следствие тяжелой контузии мышц, нервов, клетчатки глазницы, сопровождающейся расстройством кровообращения, иннервации, кровоизлияниями, отеками мышц и клетчатки. Легкие контузионные изменения могут носить обратимый характер, что проявляется в расширении объема движений глазного яблока спустя 5-7 дней после травмы. В результате тяжелой контузии спустя 1-2 месяца в наружных мышцах глаза, теноновой капсуле, клетчатке глазницы могут развиваться рубцовоатрофические процессы, которые мало подвержены обратному развитию.