Контузии век и глазного яблока
По данным стационара СПбГПМА, у детей, госпитализированных в связи с повреждениями органа зрения, контузии составляли в среднем 40-45%. В основном они затрагивали глазное яблоко, в значительно меньшей мере — вспомогательные органы и глазницу.
В первом случае у многих из них мы наблюдали развитие вагусной реакции, которая проявляла себя брадикардией, тошнотой, иногда рвотой. Эта клиническая картина давала невропатологам повод к вынесению ошибочного диагноза контузии головного мозга.Контузии век у детей обычно проявляют себя гематомами различной степени выраженности. В качестве особенности следует отметить тот факт, что ни у одного из пострадавших не зафиксировано такое тяжелое повреждение, как отрыв века от внутренней связки. Это можно объяснить только тем, что сила нанесенных ударов была, по счастью, меньше той, которая необходима для возникновения такого рода тканевой деформации. По-видимому, по той же причине мы очень редко наблюдали у детей и субконъюнктивальные разрывы склеры. Правда, известную положительную роль здесь могли сыграть и ее высокие эластические свойства. Вместе с тем, как и у взрослых людей, тяжелые контузии глаза детей очень часто сопровождаются развитием отека сетчатки на каком-то участке глазного дна, хрусталиковой патологией, реже — отрывом сетчатки от зубчатой линии и цилиохороидальной отслойкой с выраженной гипотонией глаза.
Характерно, что на догоспитальном этапе, включая городской травматологический пункт, контузионные изменения сетчатки выявляются далеко не во всех случаях. В качестве основных причин видятся две — трудности осмотра детей не подготовленными к работе с ними специалистами и переоценка
ими значения результатов визометрии, если они оказываются высокими. При локализации необнаруженных изменений на периферии глазного дна это приводит к ошибочным заключениям. Кстати, следует иметь в виду, что у детей свежие отрывы сетчатки вообще часто плохо выявляются.
Объясняется это тем, что на первых порах ретракция «свободного» ретинального края может быть очень незначительной и даже практически не проявлять себя дефектом в поле зрения. Поэтому при малейших основаниях необходима прицельная офтальмоскопия периферии сетчатки после максимального расширения зрачка. Иногда для достижения этого условия осмотра приходится вводить мидриатик под конъюнктиву глазного яблока в секторе, где должен производиться поиск места отрыва сетчатки от ora serrata.Для оценки тяжести контузии глазного яблока и выявления вероятных, но «замаскированных» повреждений зрительного нерва нами использованы возможности, присущие частотно-контрастной визометрии [2, 7]. По данной методике исследовано 44 ребенка в возрасте от 9 до 14 лет. Все они поступили в клинику СПбГПМА с контузионными повреждениями глаз различной степени тяжести (по клиническим признакам) в сроки от 2 до 24 часов после травмы.
При повреждениях легкой степени частотно-контрастная чувствительность зрительного анализатора пострадавших соответствовала возрастной норме. У двух из семи пациентов, получивших контузию средней степени тяжести, было отмечено снижение ЧКЧ травмированного глаза на 30-40% в диапазоне от 1,0 до 0,37 цикл/град, но без каких-либо других функциональных расстройств. Это, по нашему мнению, уже свидетельствует о субклиническом повреждении зрительного нерва, и следовательно, степень контузии следует расценивать как более тяжелую, чем это представлялось после обычного рутинного определения состояния зрительных функций пострадавшего глаза.
У большинства детей (23 из 25) с тяжелыми контузиями отмечены значительные нарушения ЧКЧ зрительного анализатора как на травмированном глазу (у 23 человек), так и на парном (у 18 человек) в средних и низких пространственных частотах. Особого внимания заслуживает тот факт, что в последнем случае у 72% пострадавших ЧКЧ здорового глаза изменялась в количественном и качественном отношениях практически так же, как и в травмированном. На наш взгляд, это объясняется тем, что возникающая в результате импульсного силового воздействия на глазное яблоко гидродинамическая волна (в особенности, если вектор силы имел осевую направленность) ударяет затем по диску зрительного нерва и далее распространяется по его ходу.
В ряде случаев она достигает хиазмального отдела зрительного пути, в результате чего возникают соответствующие изменения и со стороны зрительного нерва интактного глаза, что и приводит к изменению его ЧКЧ. Выявленная закономерность приобретает особую ценность в тех случаях, когда оптические среды травмированного глаза недостаточно прозрачны для офтальмоскопической оценки состояния глазного дна. Тогда становится возможным по обнаруженным изменениям ЧКЧ здорового (парного) глаза сделать вывод о тяжести повреждения зрительного пути, поставить более точный диагноз и принять правильное решение по тактике ведения больного.Из 1382 детей со свежими контузиями глазного яблока, которые находились под нашим наблюдением, 815 (26,5%) имели тяжелые повреждения, основная структура которых представлена в табл. 13. В показанных случаях им оказывалась офтальмохирургическая помощь, но, как правило, после проведения небольшого курса местной «реанимационной» терапии (осмотические и противовоспалительные средства, иммобилизация глазного яблока). Затем, при наличии, например, ретинодиализа, производилась противоотслоечная операция, характер которой зависел от конкретно сложившейся ситуации. Когда оторвавшаяся сетчатка практически еще не проминировала в стекловидное тело, ее отграничивали несколькими рядами криокоагулятов. В последнее время для этих же целей нами стала использоваться и лазерная техника. При явном отслоении сетчатки в зоне отрыва прибегали к циркляжу с пломбированием склеры. Анатомические исходы операций оказались хорошими (6) или удовлетворительными (2). В первом случае прилегание отслоенной сетчатки было полным, во втором — частичным.
Основные клинические проявления тяжелых контузий глазного яблока и их осложнений у детей во временном аспекте
Таблица 13
| Ведущий диагноз при поступлении в клинику | n* | Ранние осложнения | n | Поздние осложнения | n |
| Отек сетчатки | 285 | Прогрессирующее помутнение хрусталика | 63 | Стационарная катаракта, требующая хирургического лечения | 65 |
| Передне- и (или) заднекапсулярная катаракта | 78 | Нарушения офтальмотонуса | 585 | Стойкие нарушения офтальмотонуса по типу гипо- или гипертензии | 32 |
| Дислокация хрусталика с грыжей стекловидного тела и (или) иридодиализом | 81 | Передний увеит | 651 | Выраженный фиброз стекловидного тела с тракционной отслойкой сетчатки | 61 |
| Кровоизлияние в полость глаза и (или) внутрь стекловидного тела | 45 | Начальные явления развивающегося фиброза стекловидного тела | 12 | ||
| Цилиохороидальная отслойка | 6 | Дистрофия сетчатки в зоне бывшего ранее отека с образованием в части случаев дырчатых «немых» разрывов | 115 | ||
| Ретинодиализ | 7 | ||||
| Субконъюнктивный разрыв склеры | 3 |
n — количество глаз.
Иного характера ситуация складывалась в тех случаях, когда дети поступали в стационар спустя много месяцев после получения травмы, пройдя начальный курс лечения в других стационарах. К этому моменту у всех (61 ребенок), как правило, уже имелась субтотальная или тотальная отслойка сетчатки с выраженными фиброзными изменениями стекловидного тела. Поэтому в таких случаях оперативные вмешательства сводились к использованию различных методов экстрасклерального вдавления в сочетании с закрытой витрэктомией и пломбированием стекловидной камеры газом. У части детей (63,9%) удалось добиться полного прилегания сетчатки с повышением остроты зрения. Однако только у 32,7% из них она оказалась достаточной для восстановления бинокулярного зрения на рабочем зрительном расстоянии (33 см). Частично положительные и отрицательные результаты получены, соответственно, в 19,7% и 16,3% случаев. В. А. Шерешевский (1995), производивший анализ исходов хирургического лечения упомянутых выше детей, выдвигает следующие причины такой сравнительно низкой их реабилитации:
• позднее поступление больных в стационар;
• тяжелое исходное состояние глаза, обусловленное не только рубцовыми изменениями, но и врожденной витреоретинальной патологией;
• несоблюдение детьми необходимого до- и послеоперационного режима.