Особенности и методика ПХО прободных ран глазного яблока в условиях обычного офтальмологического стационара
Совершенствование представлений о патогенезе явлений, происходящих внутри глаза после прободного ранения [42, 45, 46, 48], и развитие витреорети- нальной хирургии [18, 32, 38, 44, 50] способствовали оптимизации методики ПХО прободных ран глазного яблока.
Во всех случаях после подтверждения прободного ранения глазного яблока, еще до хирургической обработки, парентерально начинают введение антибиотиков широкого спектра действия, проводят профилактику столбняка. ПХО рекомендуется проводить в условиях общей анестезии, так как ретробульбарная анестезия может способствовать дополнительной потере содержимого поврежденного глаза. Оперативное вмешательство начинают с забора материала для исследования на микрофлору. Наложение швов на рану фиброзной капсулы глаза должно обеспечить не только герметичность глазного яблока, но и репозицию ущемленных в ране интраокулярных структур.При роговичных ранениях[5] вкол иглы делают перпендикулярно поверхности роговицы, выкол — ближе к десцеметовой оболочке. Линейные раны роговицы герметизируют узловыми швами 10/0. В тех случаях, когда роговичная рана распространяется на лимб, герметизацию начинают с наложения на эту область узлового шва 9/0 (шелк). Если в дальнейшем планируется витрэктомия, то рану роговицы предпочтительнее герметизировать узловыми швами 9/0 (нейлон), что обеспечивает более надежную герметичность. При дефиците роговичной ткани выполняют временное конъюнктивальное покрытие. Если размер раны роговицы не превышает 3 мм, целесообразно ограничиться наложением лечебной мягкой контактной линзы и инстилляциями дезинфицирующих капель.
Вправление ущемленной в роговичной ране радужки осуществляют с помощью микрошпателя и «Визитона» (или «Healon»), который вводят в переднюю камеру через канюлю. Шпатель предпочтительнее вводить через дополнительно сформированное отверстие в лимбальной зоне роговицы.
Инстилляции раствора ацетилхолина в разведении 1 : 10 000 оптимизируют проведение этой манипуляции.Если после ранения прошло более 24 часов, то ущемленная часть радужки может быть нежизнеспособной и инфицированной. В таких случаях выполняют ее иссечение, максимально стараясь сохранить жизнеспособную радужку.
При прободных склеральных ранениях корнеосклеральные ранения начинают обрабатывать, наложив первый шов 9/0 (нейлон) на лимб, далее герметизируется роговичная часть 9/0 или 10/0. Для склеральной части целесообразно применять синтетические швы 5/0, 6/0. Выпавшие оболочки вправляют внутрь. Недостаточная герметизация приводит к повторному ущемлению увеальной ткани в склеральной ране, что может вызвать развитие симпатической офтальмии; также это способствует врастанию фиброзной ткани внутрь витреальной полости, что усугубляет развитие пролиферативного процесса внутри глазного яблока после травмы [45].
Линейные склеральные раны большой протяженности герметизируют путем наложения непрерывного шва, который накладывают поэтапно, шаг за шагом освобождая более удаленные участки склеры. Такой прием уменьшает риск дополнительной потери содержимого глазного яблока. Склеральные раны неправильной формы герметизируют узловыми швами.
Проведение профилактической крио- или диатермокоагуляции по краям склеральной раны не дает желаемого эффекта, так как кровь, излившаяся из сосудистой оболочки в субретинальное пространство, препятствует формированию хориоретинальных сращений [55]. Кроме того, получены доказательства, что проведение криопексии при наличии прободного ранения стимулирует интраокулярную пролиферацию [43].
При сквозных ранениях в первую очередь ушивают входное отверстие, затем проводят ревизию склеры в области предполагаемого выходного отверстия, удаляют обнаруженные за глазом инородные тела, вправляют оболочки, останавливают кровотечение и герметизируют выходное отверстие. Следует помнить, что попытка герметизации выходного отверстия небольших размеров, располагающегося в области заднего полюса глазного яблока, сопряжена с риском дополнительного повреждения интраокулярных структур. Некоторые авторы считают возможным в таких ситуациях полагаться на самостоятельное заживление выходного отверстия [50]. Санацию витреальной полости при сквозных ранениях рекомендуют откладывать до 3-10 дней после ранения и ПХО, т. е. в сроки, за которые происходит задняя отслойка стекловидного тела, что способствует безопасному проведению более полной витрэктомии [51].