Методика первично отсроченной хирургической обработки прободных ран глазного яблока с повреждением его задних отделов

Результаты последних экспериментальных исследований и клинические наблюдения показали, что ведущим звеном патогенеза прободных ран и тяжелых контузий с повреждением заднего отрезка глазного яблока, определяющим тяжелый исход, является витреоретинальная пролиферация [32, 37, 53].

Ее основной причиной являются патологическая фиксация стекловидного тела, кровь, излившаяся при травме в стекловидную полость, реакция на альтерацию и воспаление внутриглазных тканей.

В конечном счете в витреальной полости формируются патологические мембраны, тяжи, фиксирующиеся к внутренним оболочкам глаза. Сокращение патологических структур приводит к тракционным отслойкам сетчатки, цилиарного тела, с развитием в дальнейшем субатрофии глазного яблока. По локализации пролиферативного процесса в глазу относительно экватора различают передний и задний типы. Если задний тип пролиферации изучен достаточно хорошо, то о переднем стало известно относительно недавно, а именно передний тип пролиферации наиболее часто приводит к субатрофии глаза после проникающих ранений и тяжелых контузий. На кафедре офтальмологии ВМедА разработана система комбинированной микрохирургии передней пролиферативной витреоретинопатии [18, 39].

Современная витреоретинальная хирургия в корне меняет тактику внутриглазного пособия. Так, при передней пролиферации применяют особую технику: удаление прозрачного хрусталика, санацию зоны базального витреума, применение локальной ретинотомии, круговой или частичной резекции склеры и пр. Расправление сетчатки с помощью жидких ПФОС, эндолазерная коагуляция сетчатки и последующая тампонада витреальной полости жидкими или газообразными ПФОС, а также силиконовым маслом обеспечивают успех лечения и профилактику рецидивов отслоек сетчатки [42].

Следует отметить, что даже в тяжелых случаях витреоретинальная хирургия позволяет предупредить развитие грозного осложнения — витреорети- нальной пролиферации и благодаря ей удается восстановить (насколько это возможно) нормальные соотношения анатомических образований глаза [32, 35, 38, 39, 50].

Хирургическую обработку повреждений заднего отдела стекловидного тела и сетчатки целесообразно проводить не ранее 3 суток после травмы. В таких случаях ее следует именовать первично отсроченной. Иногда обработку откладывают до 7-10-го дня.

За это время структуры глазного яблока стабилизируются после травмы, в значительной степени устраняется опасность рецидива кровотечения из мест ранения, происходит задняя отслойка стекловидного тела, что снижает опасность повреждения центральных отделов сетчатки в ходе витрэктомии. У хирурга есть возможность с помощью всех диагностических средств определить соотношение внутренних оболочек глаза, точную локализацию внутриглазных инородных тел, в том числе и рентгенонеконтрастных. Анестезиолог может оценить общее состояние больного, при необходимости назначить дополнительное обследование и провести подготовку к общей анестезии.

Первично отсроченная хирургическая обработка показана при гемофталь- ме, смещении хрусталика, внутриглазных инородных телах в заднем отделе глаза.

Подход в части случаев может осуществляться через неушитую и даже специально расширяемую рану в оболочках глаза с использованием рекомендаций В. Л. Трояновского по вворачиванию краев раны в полость глаза. Проведение витреоретинальных операций в поздние сроки после травмы, в том числе после ПХО, в ходе которой не была устранена патологическая фиксация стекловидного тела, требует не менее высокой квалификации офтальмохирурга и соответствующего оснащения, как и при первично отсроченной обработке свежих ран.

Оснащение витреоретинального хирурга включает операционный микроскоп, витреотомы, эндолазеры и перфторорганические соединения. В мировой офтальмохирургии используется разнообразное оборудование различных фирм. Существует и отечественное оснащение, в частности перфторорганические жидкие и газообразные соединения, применяемые в витреоретинальной хирургии в качестве интраоперационного инструмента, и средства для послеоперационной тампонады сетчатки. В РНЦ «Прикладная химия» (Санкт-Петербург) были созданы по оригинальной технологии [25] высокочистые жидкие и газообразные ПФОС с содержанием основного вещества более 99%.

Проведение витрэктомии уже в ходе ПХО может осложняться внутриглазным кровотечением из поврежденного цилиарного тела и из застойных сосудов хороидеи. Отсроченное выполнение витрэктомии (на 3-10 дней) позволяет лучше оценить с помощью современной аппаратуры состояние интраокулярных структур. За это время благодаря проводимой терапии уменьшается отек роговицы, зачастую имеющий место при огнестрельных ранениях, рассасывается гифема, происходит задняя отслойка стекловидного тела, восстанавливается кровообращение в сосудистой оболочке — все это позволяет провести витреоретинальное пособие в более оптимальных условиях, с меньшим числом осложнений [50]. Исследования особенностей развития интраокулярного пролиферативного процесса после проникающих ранений, осложненных кон- тузионным компонентом [48], сравнительные результаты современного хирургического лечения пациентов с ранениями заднего отрезка глаза свидетельствуют о целесообразности проведения витреоретинальной хирургии в сроки до 2 недель после травмы и проведения ПХО [15, 19].

Несмотря на успешно выполненную витрэктомию по поводу прободного ранения, в последующем может возникнуть отслойка сетчатки. По данным Р. Л. Трояновского [32], это отмечено в 21,8% наблюдений. Основными причинами данного осложнения являются необнаруженные дефекты сетчатки на периферии глазного дна или развитие пролиферативного процесса в области базального витреума. Наложение периферической круговой пломбы после ПХО улучшает результаты хирургического лечения пациентов [49]. В качестве пломбы используют силиконовые губчатые жгуты диаметром 4-5 мм, периметр глазного яблока укорачивают умеренно: на 12-14 мм.

По данным М. М. Шишкина, отсрочка витреоретинального вмешательства до 3-14 суток после травмы заднего отдела глаза не ухудшает исходы лечения прободных ранений.

Оптимальным является проведение операций в условиях офтальмотравматического центра в многопрофильном учреждении, оснащенном необходимым современным оборудованием для витреоретинальной хирургии.

Первичная хирургическая обработка и хирургическое лечение при повреждениях слезоотводящих путей изложены в гл. 11 «Хирургия повреждений вспомогательных органов глаза».

ПХО и восстановительная хирургия при ранениях, контузиях и сочетанно-комбинированных поражениях глазницы представлены в гл. 13 «Повреждения глазницы».

Методика корнеально-экстракорнеальной послойной кератопластики при тяжелых термических ожогах глаз детально описана в монографии «Комбинированные поражения глаз» (Волков В. В., Шиляев В. Г., 1976, с. 89-95).

Методика хирургической обработки ран глаза, загрязненных радиоактивными веществами, изложена в монографии «Бета-лучевые повреждения» (Волков В. В., 1980) и в начале главы.

Лечение раненых, согласно пониманию мировой медицины, представляет собой элемент реабилитации [34]. Основы тактики проводимого реабилитационного лечения представлены в главе «Реабилитация раненых и больных офтальмологического профиля» [20] в монографии «Медицинская реабилитация раненых и больных». Раненым с наступившей слепотой на оба глаза проводится психосоциальная реабилитация, примененная ранее Д. С. Горбачевым и Н. В. Смирновой [10] при реабилитации лиц, получивших ранение органа зрения в Афганистане.

В тех случаях, когда при ранении заднего отрезка глаза определяют наличие внутриглазного инородного тела (ВГИТ), важно своевременно начать парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия (ванкоми- цин, амикацин, цефалоспорины III поколения, см.