Ранения глазного яблока
Как свидетельствуют приведенные выше цифры, частота ранений глаз у детей, прежде всего таких наиболее опасных, как прободные, достаточно высока (14,06%). При этом следует иметь в виду, что данному виду детского травматизма присущи и некоторые существенные особенности.
Суть их, по нашим данным, сводится к следующему:• всегда высок удельный вес (практически 100%) заведомо инфицированных ран, так как они наносятся грязными предметами или холодными осколками;
• практически приближается к нулю вероятность сквозных ранений глазного яблока (один случай на 432 прободения стенки глаза за 10 лет);
• массивность травм не достигает уровня, приводящего к разрушению глазного яблока;
• колотые прободные раны глаза чреваты быстрым развитием гнойных осложнений (к концу первых, началу вторых суток);
• вероятность обнаружения в полости глаза инородных тел реальна при взрывах самодельных или иных устройств и весьма относительна — при других механизмах его повреждения. Как правило, выявляемые инородные тела амагнитны (часто оказываются осколками стекла).
Подобно многим отечественным офтальмохирургам, мы также поддержали идеологию, провозгласившую целесообразность оказания пострадавшим специализированной помощи в виде одномоментной и исчерпывающей хирургической обработки раны. Это понятие подразумевает обработку раны на всю ее глубину с восстановлением, по возможности, нарушенных анатомических взаимоотношений (устранение патологических фиксаций внутриглазных тканей, дефектов радужки, отслойки сетчатки или принятия мер по ее профилактике, удаление поврежденного хрусталика, витреогемэктомия и т. д.). В зависимости от конкретных условий эта обработка может производиться как через входную рану (при необходимости ее можно расширить), так и через дополнительные разрезы (обычно в области плоской части цилиарного тела). Конечно, выполнение таких масштабных и сложных вмешательств требует обязательного использования современных технических средств.
Помимо микроскопа с коаксиальным освещением необходимы фундус-линзы, витреотом, надежные аспирационно-ирригационные системы, эндолазер, подсвечивающие устройства. Одно из них сконструировано нами и предназначено для введения в полость глаза. Наружный диаметр металлического цилиндра, в котором находится световод, равен 1,0 мм.Не сложным, но абсолютно необходимым приспособлением, облегчающим работу хирурга и предупреждающим ряд возможных осложнений в ходе операции, является кольцо Флиринга. Его подшивают к эписклере до начала активных манипуляций на глазном яблоке. К тому же Р. Л. Трояновский (1985) описал полезный прием, позволяющий устранять патологическую фиксацию радужки и стекловидного тела к роговице. Для этого нужно в конце операции легко потянуть глазное яблоко за упомянутое кольцо кверху. В результате этой несложной манипуляции свежие синехии рвутся и полость глаза заполняется пузырьком воздуха. Здесь уместно также обратить внимание хирургов на одну практически важную особенность. Иногда к моменту завершения операции передняя камера глаза кажется восстановленной и свободной от стекловидного тела, но несколько неравномерной по глубине. В этой ситуации целесообразно ввести в нее небольшой пузырек воздуха, который на участке, где камера мельче, «очертит» границы находящейся там порции стекловидного тела. Такого рода проверка необходима, поскольку эта оптическая структура глаза ребенка в силу высокой прозрачности и гомогенности часто плохо видна даже под микроскопом. Вообще же на завершающем этапе операции, после ушивания раны, мы отказались от методики «насильственного» восстановления передней камеры пузырьком воздуха или изотоническим раствором натрия хлорида из-за главного ее недостатка — создания у хирурга иллюзии достижения анатомического соответствия. Когда оно существует в действительности, восстановление передней камеры происходит естественным путем и достаточно быстро (через 1-1,5 минуты). В противном случае необходимо искать причины невосстановления передней камеры и находить возможности к их устранению.
Как уже отмечалось выше, важной особенностью прободных ран глазного яблока у детей является их инфицированность. Поэтому профилактика и лечение развивающихся гнойных осложнений, особенно колотых ран, в данной ситуации становятся особенно актуальными. В рассматриваемой проблеме нам представлялось необходимым существенно повысить эффективность антибактериальной терапии за счет методических усовершенствований по ее проведению.
Реализация этой концепции потребовала проведения специального научного исследования, которое было успешно выполнено Т. Н. Воронцовой [6]. Оно позволило получить четкое представление о распределении антибиотиков (по времени и концентрации) в структурах глаза при различных способах введения их в организм. При этом выявились некоторые важные закономерности. В частности, оказалось, что внутримышечный и парабульбарный способы введения апробированных препаратов (гентамицин, ампициллин натрия, бензилпенициллина натриевая соль) не обеспечивают необходимой терапевтической их концентрации в водянистой влаге передней камеры глаза и в слезной жидкости больных (табл. 10, 11).
Содержание антибиотиков в слезе и водянистой влаге передней камеры глаза после их внутримышечного введения
Таблица 10
| Антибиотик | Диаметр зоны задержки роста золотистого стафилококка вокруг контрольных и основных дисков[7], мм | |
| слезная жидкость | водянистая влага | |
| Гентамицин | 22,268 ± 0,796/0 | 22,175 ± 1,054/0 |
| Ампициллина натриевая соль | 18,523 ± 0,878/0 | 18,764 ± 1,012/0 |
| Бензилпенициллина натриевая соль | 18,666 ± 0,780/0 | 18,222 ± 1,372/0 |
Содержание антибиотиков в слезной жидкости глаза после их однократного парабульбарного введения
Таблица 11
| Время взятия пробы, мин | Диаметр зоны задержки роста золотистого стафилококка вокруг контрольных и основных дисков[8], мм | |
| гентамицин | ампициллин | |
| 30 | 22,752 ± 1,297/0 | 19,766 ± 1,051/0 |
| 45 | 22,752 ± 1,297/0 | 19,766 ± 1,051/0 |
| 60 | 22,752 ± 1,297/0 | 19,766 ± 1,051/0 |
| 75 | 22,752 ± 1,297/0 | 19,766 ± 1,051/0 |
| 90 | 22,752 ± 1,297/0 | 19,766 ± 1,051/0 |
| 105 | 22,752 ± 1,297/0 | 19,766 ± 1,051/0 |
| 120 | 22,752 ± 1,297/0 | 19,766 ± 1,051/0 |
| 150 | 22,752 ± 1,297/0 | 19,766 ± 1,051/0 |
Напротив, субконъюнктивальное введение тех же антибиотиков уже позволяет поддерживать терапевтическую их концентрацию в слезной жидкости в течение часа, в первичной камерной влаге — 1,5 часа, во вторичной — на протяжении 3 часов (табл.
12 и рис. 46). Этот эффект может быть пролонгирован при добавлении к антибиотику 0,3 мл (1,3 мг) дексазона, который обладает способностью стабилизировать все виды тканевых и клеточных мембран.
Рис. 46. Концентрация гентамицина в слезной жидкости больных после однократного введения 20 мг препарата под конъюнктиву. Эффективная терапевтическая концентрация гентамицина (по данным Навашина С. М., Фоминой И. П., 1982) представлена в виде заштрихованной зоны.
Результаты исследования слезы детей после однократной инъекции под конъюнктиву глаза 20 мг гентамицина
Таблица 12
| Время взятия пробы, мин | Диаметр зоны задержки роста золотистого стафилококка вокруг основных дисков, мм | Концентрация препарата, мгк/мл* |
| 30 | 16,857 ± 0,459 | 18,838 ± 2,766 |
| 45 | 14,275 ± 0,732 | 8,790 ± 2,063 |
| 60 | 13,035 ± 0,675 | 5,994 ± 1,167 |
| 75 | 9,766 ± 0,523 | 1,966 ± 9,372 |
| 90 | 0 | 0 |
Эффективность подконъюнктивальных инъекций объясняется тем, что из созданного таким способом депо лекарственное вещество постепенно, на протяжении примерно 17 минут, поступает через точечное отверстие в слизистой оболочке глазного яблока в конъюнктивальную полость. Здесь оно смешивается со слезной жидкостью и уже из нее через роговицу поступает во влагу передней камеры глаза.
В качестве «контактного» метода подведения антибиотиков и других препаратов к тканям глаза нами используется специальное устройство (рац. предложение № 1303 от 15.11.89 г.).
Рабочая часть его в виде кольца из мягкой пластиковой трубки с отверстиями вводится за веки. Через шунтирующее устройство это кольцо соединено с емкостью, наполненной смесью нужного состава. Обычно такую систему мы ставим на 1,5-2 часа 2-3 раза в сутки. Такая тактика позволила существенно снизить остроту проявлений гнойных осложнений проникающих ранений глазного яблока, прежде всего роговичной локализации. Эффективность ее оказалась высокой даже при лечении детей (17 человек) с колотыми прободными ранами глазного яблока, которые, как известно, потенциально опасны развитием тяжелых гнойных осложнений. В основном уколы были нанесены пострадавшим такими предметами, как инъекционная игла (50%), шило (12,5%), тонкий металлический дротик (12,5%), булавка, циркуль, острый карандаш, вилка. У 11 детей раневой канал проходил через роговицу, у 5 — через склеру и у 1 — через лимбальную область. Глубина его варьировалась, но в большинстве случаев (16 из 17) была значительной. Прокол стенки глаза через роговицу у 10 пострадавших (из 11) сопровождался повреждением хрусталика, причем у 5 — сквозным (у одного из них раневой канал заканчивался у сетчатки). При склеральных ранениях (6) у 2 детей он достигал заднего полюса глаза, у 3 — оканчивался в стекловидном теле.Как показали последующие наблюдения, локализация входного отверстия колотой раны, ход и глубина ее канала в полости глаза оказывали решающее влияние на клинику развивающегося патологического процесса и восприимчивость его к проводимой терапии. Так, прободные роговичные ранения осложнились развитием эндофтальмита только в одном случае, и проявления его удалось к тому же быстро купировать. Причем в целом процесс заживления протекал явно спокойнее при фильтрующих ранах (5), и упомянутое выше гнойное воспаление к ним отношения не имело. Напротив, прободные ранения склеры уже в трех случаях из пяти осложнились развитием ярко протекающего эндофтальмита (Сомов Е. Е., Бржеский В. В., Головкина А. Ю., 1996).
Симпатическая офтальмия, впервые описанная в 1835 г.
Mackenzie, и в наши дни остается одним из самых тяжелых воспалительных осложнений прободных ранений глаза негнойного характера. Успехи хирургии и терапии последних лет привели к заметному уменьшению их частоты (с 2 до 0,2%) и сглаживанию клинических проявлений [8]. Причем, по данным некоторых авторов, у 81,5% больных они носят смешанный характер, т. е. сочетают в себе симптомы неярко выраженных иридоциклита и нейроретинита [10]. Своевременная диагностика именно этих форм симпатической офтальмии, особенно нейроретинита, сопряжена с большими трудностями. В качестве ранних способов фигурируют иммунологические методики (Архипова Л. Т. и др., 1982). Однако все они достаточно сложны, требуют больших материальных затрат и по этим причинам не получили широкого распространения. Описаны также и клинические способы выявления симпатического нейроретинита, основанные на использовании тонких возможностей периметрии, цветометрии и адапто- метрии. Однако пороговая чувствительность их не столь уж высока, и поэтому они оказываются эффективными лишь в тех случаях, когда патологический процесс проявляет себя уже достаточно определенно. К этому следует добавить, что обнаруживаемые указанным способом изменения не строго специфичны и встречаются при различных патологических состояниях как приобретенного, так и врожденного характера, никоим образом не связанных с полученной травмой.В связи с указанными выше обстоятельствами наше внимание привлекла качественно новая методика оценки функционального состояния зрительного анализатора, заключающаяся в определении его частотно-контрастных характеристик. Диагностические возможности этой методики высоко оцениваются многими авторами (см. гл. 5). Наш многолетний опыт [2, 7, 9] позволяет согласиться с этим мнением. Подтверждением, в частности, могут служить материалы, касающиеся обследования здоровых детей, а также лечившихся в клинике по поводу прободных ранений глазного яблока и их последствий.
Фоновые исследования были проведены на 100 здоровых детях в возрасте 9-15 лет (с использованием тестовых изображений решеток [11]). Замеры частотно-контрастной чувствительности (ЧКЧ) зрительного анализатора производились трижды в течение дня с интервалами в 40-60 минут. В результате получены статистически достоверные усредненные показатели, которые можно рассматривать в качестве нормативных. При этом повторяемость результатов исследования и отражающий ее коэффициент корреляции оказались высокими. Точность метода исследования в высоких и средних частотах равна 5%, а в низких — 7%. Верхняя и нижняя границы нормы (±2ст от среднего значения ЧКЧ) представлены на рис. 47.
Рис. 47. Нормативные показатели частотно-контрастной чувствительности зрительного анализатора детей 9—15 лет.
Повреждения глаз у детей ■ 163
Далее по этой же методике были исследованы 40 детей того же возраста в различные сроки после получения проникающего ранения глаза. У всех определена ЧКЧ интактного глаза. При этом явные отклонения от нормы выявлены у 6 пострадавших (15%). У одного ребенка из данной группы ЧКЧ оказалась сниженной во всех пространственных частотах (рис. 48, видеограмма 1). В то же время острота зрения, определенная по таблице Сивцева, оставалась равной 1,0. Затем у него же при периметрии были обнаружены концентрическое сужение периферических границ поля зрения на 30-40° и относительная парацентральная скотома. Цветовосприятие и темновая адаптация оставались нормальными. При офтальмоскопии зафиксировано расширение венул сетчатки. По совокупности выявленных изменений поставлен диагноз симпатического нейроретинита и назначена интенсивная противовоспалительная терапия. На фоне ее отмечена положительная динамика: заметно расширились границы поля зрения, исчезла парацентральная скотома, несколько повысилась ЧКЧ глаза (рис. 48, видеограмма 2). К концу лечения в стационаре границы поля зрения полностью нормализовались, однако ЧКЧ в низких пространственных частотах по-прежнему оставалась сниженной (рис. 48, видеограмма 3). Полностью ЧКЧ интактного глаза пришла в норму спустя год после полученного ранения (рис. 48, видеограмма 4).
Рис. 48. Динамика показателей частотно-контрастной чувствительности зрительного анализатора больного С. А. с клинически выраженной формой симпатического нейроретинита.
У остальных 5 пациентов снижение ЧКЧ интактного глаза зафиксировано в средних и низких частотах (соответственно, на 10-15 и 30-40%). Динамика
ЧКЧ одного из пациентов представлены на рис. 49, видеограмма 1. С помощью же традиционных методов исследования каких-либо нарушений у них выявить не удалось. В связи с этим данное функциональное состояние глаза расценено как проявление скрыто протекающей «субклинической» формы симпатического нейроретинита. Начатая терапия была эффективной и привела к полному восстановлению контрастной чувствительности у всех больных (рис. 49, видеограмма 2).
Рис. 49. Динамика показателей частотно-контрастной чувствительности зрительного анализатора больного Г. П. со скрытой формой симпатического нейроретинита.
Таким образом, определение ЧКЧ интактного при прободных ранениях глаза позволяет уже на самых ранних, доклинических стадиях обнаруживать происходящие в нем патологические изменения и адекватной терапией устранять их. Полагаем, что такого рода исследования должны стать штатными.
Тяжелым осложнением прободных ранений глаза у детей является отслойка сетчатки, которая развивается, как правило, в отдаленном периоде. Эффективность производимых вмешательств, как показали исследования В. А. Шерешевского (1995), остается пока не очень высокой. Более подробно эта тема рассматривается в разделе, посвященном контузионным отслойкам сетчатки, так как они встречаются заметно чаще, чем раневые (соотношение 3 : 1).
Особого рассмотрения заслуживает проблема двухсторонней слепоты у детей, получивших ту или иную травму. В прежние годы основной ее причиной как раз и была симпатическая офтальмия, но затем ситуация изменилась.
Так, например, по данным С. М. Чутко [9], в период с 1975 по 1989 г. в Ленинградской школе для слепых детей находилось 18 учеников, потерявших зрение на оба глаза в результате одномоментного их ранения, ожога (1) и тяжелой травмы головного мозга (5). Во всех случаях виновниками (прямыми или косвенными) этих повреждений были взрослые.
Как показывали специальные исследования (Шиляев В. Г., 1979), люди, потерявшие зрение на один глаз, достаточно легко приспосабливаются к новым для себя условиям жизни. Напротив, взрослые, и особенно дети, утратившие зрение на оба глаза, с трудом адаптируются к новому положению. У них долго отсутствует интерес к какой-либо деятельности, к овладению шрифтом Брайля, но зато ярко выражены психоэмоциональные расстройства. Поэтому они нуждаются в особом внимании как со стороны родителей, так и тифлопедагогов. Для работы со слепыми детьми в Санкт-Петербурге создан и успешно функционирует уже в течение ряда лет так называемый реабилитационный центр.