Ранения вспомогательных органов глаза
Механические повреждения век у детей встречаются, по нашим данным, достаточно часто и составляют в среднем 11,4-13,1% от всех учтенных травм, с которыми они находились в стационаре.
По своему характеру эти повреждения весьма разнообразны и наносятся обычно различными предметами с острыми или обломанными краями. В последние годы чаще стали встречаться колотые раны, в частности, вызванные иглами от одноразовых шприцев. Ими «заряжают» полую трубочку и, взяв последнюю в рот, сильным выдохом порции воздуха стреляют в намеченную цель. Таким же образом наносятся травмы и при «зарядке» подобных трубочек комочками жевательной резинки или смоченной бумаги, мелкими камушками и т. д. Но в этих случаях, как правило, орган зрения получает тупую травму.Используемая нами классификация ранений век представлена в табл. 9. В основе она отражает концепцию Б. Л. Поляка (1953), но несколько расширена за счет внесения уточняющих данных.
У детей, как и у взрослых, характер ран век отличается значительным разнообразием. В прослеженных нами случаях зафиксированы резаные, рваные и колотые несквозные и сквозные раны век. У части пострадавших они были отягощены повреждением свободного края и слезных канальцев. Хирургическая тактика в этих случаях была типичной, и поэтому мы на ней не останавливаемся. Технические же трудности становились тем большими, чем ближе к слезному мешку располагалось место разрыва канальца. В конечном итоге
Классификация ранений век
Таблица 9
| Разграничительные признаки | ||||
| по виду раны | по характеру раны | по стороне поражения | по числу областей повреждения | по отягощающим факторам |
| Резаная Рваная Колотая | Несквозная Сквозная: • без повреждения свободного края; • с повреждением свободного края (в том числе с частичным или полным отрывом века) | Одного глаза Обоих глаз | Одного века Обоих век | С их наличием (дефект ткани, повреждение слезных канальцев, леватора верхнего века) или отсутствием |
они накладывали отпечаток на исходы операций, которые в ряде случаев оказывались не оптимальными (отсутствовала активная проходимость слезы).
Мы это связываем с тем, что повышенная травматичность вмешательства у детей дополнительно стимулирует и без того высокую активность тканевых репаративных процессов, что сказывается уже отрицательно.В качестве эксквизитных следует упомянуть и о повреждениях слезоотводящих путей детей при оперативных вмешательствах, выполняемых ЛОР- специалистами на придаточных пазухах носа. Мы имели возможность наблюдать трех пациентов, которым по соответствующим показаниям была произведена гайморотомия по Денкеру со вскрытием медиальной стенки пазухи. Уже через месяц у них появилось упорное слезотечение из соответствующего глаза. При осмотре офтальмологом диагностирован гнойный дакриоцистит, потребовавший хирургического лечения. Причиной его возникновения послужила травма латеральной стенки носослезного протока, не распознанная хирургом в процессе гайморотомии. Поэтому при выполнении подобных операций целесообразно производить на завершающем этапе промывание гайморовой пазухи стерильной жидкостью. Если при этом она попадает в нос, то вероятность повреждения носослезного протока почти 100%, в связи с чем необходима экстренная консультация офтальмолога для решения вопроса о последующей тактике.
При давних травмах, осложненных заращением верхнего отдела слезоотводящих путей, рутинные операции по восстановлению их функции становятся бесполезными. В результате уже не выбором, а необходимостью становится лакориностомия. Методика ее, как известно, была разработана в клинике глазных болезней ВМедА Б. Л. Поляком, И. А. Завьяловым, Н. А. Ушаковым в 1950-1985 гг. (см. гл. 11). Однако в детской практике она до последнего времени не применялась. Наш первый опыт в этом отношении оказался вполне удачным [2] и может послужить основой для использования в других детских специализированных стационарах.
В общей сложности прооперировано 29 детей в возрасте от 3 до 14 лет. Суть операции, предложенной Б. Л. Поляком в 1950 г., состоит в создании соустья между слезным озером и полостью носа, в которое на первом этапе операции вводится временный лакопротез, а через 3 недели — постоянный.
Поскольку эта операция ранее применялась лишь у взрослых пациентов, то для полной адаптации ее к детям нами предложено несколько необходимых усовершенствований. Во-первых, на первом этапе вмешательства при высверливании костного отверстия в слезной кости использовалась сконструированная нами фреза с новыми параметрами. Диаметр ее уменьшен до 5,0 мм, а высота зубцов доведена до 0,8 мм. Это позволило без особых затруднений и быстро выполнять достаточно сложную часть операции. Во-вторых, для облегчения проведения через риностомическое отверстие направляющих лакопротез нитей нами сконструировано специальное устройство. Оно представляет собой поливиниловую трубку (длина 150 мм, диаметр 2 мм), сквозь которую пропущена леска, образующая на свободном конце ее подвижную петлю. Последняя предназначена для захвата со стороны носа грузика, предварительно подвешенного к лакопротезным нитям. В-третьих, в качестве временного лакопротеза мы использовали полый полихлорвиниловый проводник с наружным диаметром 3-4 мм, концы которого (верхний и нижний) прошивали шелковыми нитями. Последние крепили к коже лейкопластырем в области переносья и щеки. При этом проводнику придавали положение, близкое к вертикальному. В-четвертых, в качестве материала для постоянного лакопротеза использовали сэвилен, не обладающий аллергизирующими свойствами, мягкий и эластичный. Учитывая меньший по длине лакориностомический туннель у детей, длина постоянного лакопротеза была уменьшена до 10,0-15,0 мм в зависимости от возраста больного при наружном его диаметре 2,0 мм.
У 28 детей эффект от первой операции был полный. Одному ребенку потребовалось повторное вмешательство, так как лакопротез не занял правильного положения. Отдаленные наблюдения (до 5 лет) свидетельствуют о хорошем слезоотведении. У пяти детей появились небольшие грануляционные разрастания у верхнего раструба лакопротеза, которые были удалены.
Таким образом, наш опыт свидетельствует о перспективности лакорино- стомии у детей.
Считаем необходимым обратить внимание на то обстоятельство, что у маленьких детей колотые раны век, которые всегда инфицированы, могут осложняться ярко выраженным воспалением окружающих их тканей с общей температурной реакцией [9].
Поэтому для проведения эффективной терапии всегда необходимо сразу же брать из раны посевы для определения вида возможной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Сами же раны такого рода требуют при явлениях воспаления тщательной ревизии с достаточным раскрытием, удалением гноя, некротизированных тканей и инородных тел. В завершение их необходимо промыть 3%-ным раствором перекиси водорода и дренировать.У 8 лечившихся у нас детей из ран описанного выше клинического типа были высеяны золотистый и зеленящий стафилококки, чувствительные во всех случаях к ампициллину, в некоторых — к линкомицину, левомицетину и канамицину. Все эти больные поступили в клинику с уже развившимся воспалительным процессом. У одного из них при ревизии раны обнаружено инородное тело — остаток грифеля цветного карандаша. Что касается остальных детей этой группы, то у них раневой канал в веке послужил проводником инфекции.