Первичная хирургическая обработка прободных ран
Целью хирургической обработки ран роговицы является приведение раны в состояние, наиболее благоприятствующее ее первичному заживлению с восстановлением по возможности нарушенных анатомических соотношений и образованием узкого роговичного рубца, а также профилактика инфекционных, токсических и иных осложнений [4, 19].
Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:
• вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек или сред глаза;
• хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.
Чем раньше будет проведена первичная хирургическая обработка раны, тем больше шансов предупредить развитие осложнений (инфекция, вторичная глаукома и др.). Оптимальными сроками являются 6-12 часов. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 часов. Она также может быть выполнена и в сроки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки, необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами [19].
В соответствии с современными требованиями первичная хирургическая обработка роговичных ранений должна проводиться с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа, атравматического шовного материала, микрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.
Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной
4- 5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.
В настоящее время большинство офтальмологов считает, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.
При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла».
Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 2-3 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Вкол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм [19].Р. А. Гундорова и соавт. [7, 8] рекомендуют накладывать узловатые швы на расстоянии между ними не более 1 мм, а при небольших ранах — 2 мм.
По В. В. Волкову и И. Б. Максимову [5], столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.
Чтобы обеспечить наилучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.
Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице [7, 8].
Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.
При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы» раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны [7].
В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией [1].
Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва [17] путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.
Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба. При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области [19, 27].
После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо через швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в камеру изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4%-ный раствор тауфона, гиалон). В глаз следует закапать циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,40%-ного раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять ежедневно в первые дни после ПХО. Наложить бинокулярную повязку. Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза после первой перевязки на следующий день.
В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть лечебную МКЛ.
Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно нанести на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить конъюнктивальное покрытие по H. Kuhnt [28]. При этом конъюнктива надрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны.
Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны. В этом положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны от лимба матрацными швами. При необходимости делаются послабляющие надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с конъюнктивы снимают на 8-10-й день, после чего лоскут ее отходит на свое место.Р. А. Гундорова [9] отмечает, что ушивание роговичных ран должно проводиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.
При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3-4 недели, а синтетические швы — через 1,5-2 месяца [8].
В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы [3]. Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту [10].
При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости — также от хрусталиковых масс и «нитей» стекловидного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение [6].
В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба. Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.
Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты [19].
Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1%-ного раствора мезатона или 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида с целью анемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами. Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха [6, 19, 27, 29].
При прободных ранениях роговицы с наличием внутриглазного инородного тела производится ПХО раны, после чего рекомендуется его удаление.