Особенности ведения пострадавших с ОТГ в условиях обычного стационара
ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, а серьезными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока.
В этой связи с учетом богатых современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой рассчитывать только на ушивание фиброзной капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови может увеличить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии возможности эвакуации пострадавшего в первые 1-2 дня необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого пострадавший должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно более быстрая щадящая эвакуация пострадавшего в тыловое учреждение, где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии).Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных трудностей, а при склеральной локализации они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в отношении диагноза, проводят ревизию склеры, важное, ценное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажают и осматривают склеру между прямыми мышцами и под ними. Этот прием практически гарантирует постановку диагноза. В случае обнаружения открытой травмы глазного яблока оценивают его глубину и при признаках прободения стенки глаза накладывают склеральные швы. При непрободном ранении накладывают 2-3 шва 8/0 на конъюнктиву и пациент может быть отпущен на амбулаторное лечение.
Очень важен вопрос о первичной энуклеации, в частности, по поводу разрушения глаза.
Первичную энуклеацию выполняют лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять все попытки найти все края раны роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), их выскабливают ложечкой Фолькмана, т. е. выполняется эвисцерация, косметические результаты которой лучше, чем при энуклеации. В настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение современных внутриглазных имплантатов, таких как карботекстим (Филатова И. А., 2005), тетраперфторэтилен (Николаенко В. П., 2000-2007). Психологически значительно более щадящим для больного является сохранение пусть и неполноценного, но своего глазного яблока; во всяком случае, в первое время после травмы. В дальнейшем, при наличии показаний, пострадавший может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько смирившись с ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов (три- амцинолона ацетат, дексаметазон).