Патология хрусталика
Травматическая катаракта (раневая и контузионная) как причина резкого снижения остроты зрения одного глаза, нарушения бинокулярного восприятия, развития в последующем обскурационной амблиопии и вторичного содружественного косоглазия не может не привлекать пристального внимания офтальмохирургов (см.
гл. 9). В принципе, тактика ведения детей с такого рода патологией органа зрения разработана достаточно хорошо. Суть ее заключается в возможно более ранней экстракции мутного хрусталика с одномоментной или отсроченной коррекцией афакии интраокулярной линзой (ИОЛ) или контактной роговичной (Горбань А. И., Колотов В. В., 1983; Федоров С. Н., 1987; Федоров С. Н. и др., 1983, 1989; Сомов Е. Е., Шерешевский В. А., 1989; Зубарева Л. Н., 1993).При свежих травмах вмешательства на поврежденном хрусталике часто являются просто вынужденной мерой и производятся при его быстром набухании или выпадении кортикальных масс в переднюю камеру глаза с блокированием зрачка, трабекулярной диафрагмы и сопутствующим повышением внутриглазного давления. В таких ситуациях после вымывания хрусталиковых масс необходимо производить тщательную визуальную ревизию внутренних структур глаза и при наличии в них тех или иных изменений вносить в операцию необходимые дополнения. В частности, например, у одного из пострадавших после экстракции травматической катаракты в стекловидном теле был обнаружен рентгеннеконтрастный осколок стекла, на глазном дне — участок отслоенной сетчатки. В связи с этим операция была продолжена. Сначала через роговичную рану пинцетом из глаза удалили осколок и произвели переднюю витреогемэктомию с центрацией зрачка. Далее непрерывным швом ушили роговичную рану, восстановили тургор глаза и провели циркляжную ленту, окаймив ее криокоагулятами. Исход вмешательства оказался благоприятным по всем параметрам, в том числе и по остроте зрения (0,4 с коррекцией).
Однако как в этом случае, так и в подобных ему мы не пытались одновременно имплантировать в глаз ИОЛ, хотя в техническом отношении особых препятствий к этому не было. Имелись лишь серьезные опасения, подкрепленные как наблюдениями других врачей, так и собственным опытом, что такая дополнительная хирургическая активность в конечном итоге оборачивается различного рода компликациями.Экстракция травматической катаракты на спокойном глазе требует предварительной взвешенной оценки его функционального и анатомического статуса для правильного построения плана операции и выбора средства коррекции афакии. Этот выбор не всегда бывает простым, так как врач должен учитывать не только медицинские показания, которые, конечно, являются главными, но и некоторые побочные, например социально-бытовые (табл. 14). В частности, В. И. Шерешевский [8] справедливо отмечает, что при оценке полезности использования в конкретном случае контактной линзы нужно выяснить ряд моментов. Во-первых, убедиться, что родители способны обеспечить грамотный и качественный уход за этим тонким изделием оптики. Во-вторых, оценить место проживания семьи и удаленность его от поликлиники или стационара. В-третьих, принять во внимание финансовые возможности родителей. Дети подвижны и часто в игре теряют контактную линзу, а это уже новые расходы. К тому же соответствующая лаборатория по подбору корригирующих средств может находиться не близко.
В рассмотренном выше отношении ИОЛ обладает, несомненно, многими преимуществами. В том числе она позволяет получать на сетчатке изображения внешних объектов, близкие к изейконическим. При отсутствии противопоказаний к имплантации ИОЛ необходимо правильно решить два важных вопроса. Один из них связан с выбором модели линзы, а второй — с расчетом ее оптической силы.
Если анатомические условия позволяют (сохранена задняя капсула хрусталика), то предпочтение сейчас отдается заднекамерным ИОЛ с интракапсулярной фиксацией. Индивидуальный расчет оптики артифакичного глаза детей рекомендуется производить по методике, разработанной Л.
Н. Зубаревой (1993), которая учитывает рост глаза ребенка и принадлежность его к группе «норма», «миопия» или «гиперметропия». По нашему мнению, если рефракция здорового глаза ребенка соответствует его возрасту, то ИОЛ должна иметь оптическую силу, которая позволит на уже выросшем глазу достичь миопии в 1-2 дптр. Она удобна, так как обеспечивает возможность полученияОсновные факторы, влияющие на выбор коррекции односторонней афакии у детей
Таблица 14
| Оценочные факторы | Средства коррекции | |
| ИОЛ | контактная линза | |
| Возраст: • до 5 лет; | ± | + |
| • старше 5 лет | + | + |
| Выраженный роговичный астигматизм | - | + |
| Глубокая амблиопия | - | + (и упражнения) |
| Внутриглазные изменения: • отслойка сетчатки и рубцы центральных ее отделов; | — | - |
| • помутнение стекловидного тела со швартообразованием; | - | - |
| • аниридия; | - | + |
| • рубцовая деформация передней камеры; | - | + |
| • стабильное нарушение офтальмотонуса | - | ± |
| Социально-бытовые условия: • хорошие; | + | + |
| • плохие | + | - |
достаточно высокой остроты зрения для дали и близи.
В связи с этим, к примеру, пятилетнему ребенку в показанном случае следует имплантировать ИОЛ, которая создаст суммарную гиперметропию в 1-2 дптр. В таком случае в возрасте 7-8 лет рефракция этого глаза станет близкой к эмметропической, а еще через несколько лет — слабо миопической.Говоря о конструкциях современных ИОЛ, следует отметить их определенное несовершенство, имея в виду детскую практику. Так, например, если разрез для удаления катаракты не превышает 3 мм, то для имплантации линзы его приходится значительно удлинять. Кроме того, пластмассовые линзы не рассчитаны на длительную «живучесть». Поэтому детям лучше было бы имплантировать линзы другого типа — металлокристаллические (МКЛ) с оптическим элементом из лейкосапфира и эластичной, пружинящей танталовой гаптикой. Они уже созданы и успешно используются во взрослой хирургии (Горбань А. И., Адерихин И. В., 1995). Теперь задача состоит в том, чтобы адаптировать эти линзы к детскому глазу.