Лазерные операции на радужке и хрусталике

Вскоре после появления первого офтальмологического рубинового лазера у нас в стране Л. А. Линником и соавт. [31] были сделаны первые попытки его применения для операций на радужке.

Известно, что хирургическая коррекция положения или диаметра зрачка после травм радужки связана с риском кровотечений, внутриглазной инфекции и повреждения эндотелия роговицы. В связи с этим применение лазерного излучения для решения ряда хирургических задач представляет большой интерес, так как позволяет значительно упростить вмешательство и резко снизить риск осложнений. В настоящее время с помощью лазеров представляется возможным изменить форму зрачка (лазерная корепраксия), увеличить его диаметр (фотомидриаз) и создать искусственный зрачок при его заращении (лазерная иридотомия и иридэктомия).

Лазерная корепраксия и фотомидриаз достигается за счет способности ткани радужки сокращаться в направлении лазерного ожога. Для корепрак- сии можно использовать любой коагулирующий лазер, например аргоновый или диодный. Коагуляты диаметром 200-500 мкм наносятся на поверхность радужки, отступя 2-3 мм от края зрачка, в меридиане, в направлении которого требуется подтянуть край зрачка. Мощность излучения подбирается индивидуально, так как она зависит от пигментации, цвета радужки, формы и толщины. В зависимости от сохранившейся площади ткани радужки, формы и положения деформированного зрачка возможно смещение его на 1-4 мм. Наиболее часто корепраксия применяется при смещении зрачка кверху в сторону послеоперационного рубца, образовавшегося при ушивании разрывов и разрезов роговицы, вследствие чего край зрачка прикрывается верхним веком и препятствует нормальной фиксации (рис.

Фотомидриаз основан на том же принципе и отличается от корепрак- сии тем, что применяется для расширения резко суженного зрачка, например после неудачного ушивания радужки. В данном случае коагуляты наносятся или концентрично краю существующего зрачка, если он сохранил

Рис. 151. Корепраксия при смещении зрачка в сторону послеоперационного рубца: а — до операции; б — после лазерной корепраксии аргоновым лазером.

круглую форму, или в меридианах наибольшего сужения, если зрачок щелевидный. Строго говоря, в этом случае имеет место сочетание фотомидри- аза и корепраксии.

Формирование нового зрачка достигается прожиганием радужки излучением аргонового или диодного лазера. Как правило, такая процедура выполняется в несколько этапов. На первом этапе очерчивается контур будущего зрачка лазерными коагулятами диаметром 200 мкм и мощностью 200-400 мВт, при этом необходимо достигнуть окклюзии сосудов в пределах будущего отверстия. Последующие 2-3 сеанса коагуляции проводятся с перерывом в 7 дней в пределах очерченного контура, повышая мощность до 400-500 мВт в зависимости от пигментации радужки. В результате коагуляции после полного рассасывания сожженной ткани образуется сквозное отверстие в радужке, выполняющее роль искусственного зрачка (рис. 152). Решение данной задачи возможно и путем комбинации излучений аргонового (диодного) и Nd^AG-лазера. После гемостаза и уплотнения ткани в пределах будущего зрачка коагулирующим лазером используется лазерный перфоратор, позволяющий одномоментно получить отверстие в радужке без риска кровотечения. В случае заращения зоны зрачка бессосудистой соединительной тканью можно использовать для формирования отверстия только Nd^AG-лазер, так как в этом случае взрыв ткани не угрожает кровотечением в переднюю камеру. Перед этой процедурой следует оценить ее перспективность с использованием всех клинических методов, включая ультразвуковое сканирование.

Рис. 152. Формирование искусственного зрачка с помощью коагуляции ткани центральной части радужки аргоновым лазером поэтапно.

Nd^AG-лазерная иридотомия может быть использована для устранения бомбажа радужки вследствие рубцовых сращений, сопровождающегося внутриглазной гипертензией. Для перфорации радужки выбирается бессосудистый ее участок с наименьшей толщиной, например на дне крипт, и производится от 1 до 5 «выстрелов» с энергией в импульсе порядка 5-7 мДж. Для более точной фокусировки излучения используются дополнительные контактные линзы, например линза Абрахама с дополнительной выпуклой оптической частью силой +66 дптр, которая выполняет двоякую функцию. Во-первых, она дополнительно увеличивает изображение без потери глубины резкости и, во-вторых, уменьшает диаметр пятна излучения с 50 до 30 мкм, тем самым повышая плотность мощности в фокусе воздействия, что позволяет снизить общую энергетическую нагрузку. При наличии отека роговицы, вызванного гипертензией и препятствующего лазерному воздействию, можно использовать предложенный О. А. Джалиашвили и А. Е. Кля- виной [20] способ ее временного просветления, заключающийся в 2-минутной аппликации на роговицу желатиновой губки.

Сходная техника используется также для капсулотомии при наличии остатков рассосавшегося после травмы хрусталика или образования вторичных помутнений капсулы хрусталика, в том числе и после имплантации интраокулярных линз. В отличие от иридотомии энергия в импульсе может быть уменьшена до 2-5 мДж, количество импульсов зависит от величины отверстия.

При отсутствии Nd^AG-лазера одномоментная иридотомия, технику которой описал R. Abraham [40], может быть выполнена и аргоновым лазером.

Следует еще раз напомнить, что как иридотомия, так и капсулотомия у 15-30 % больных дают существенное повышение внутриглазного давления вплоть до 80 мм рт. cr. непосредственно после операции [54], которое обусловливает необходимость послеоперационного контроля и применения гипотензивных препаратов. Кроме того, эти операции требуют очень тщательной фокусировки излучения на объекте воздействия, так как смещение фокуса в сторону стекловидного тела может иметь следствием тяжелые повреждения глазного дна и даже отслойку сетчатки [43]. С другой стороны, несомненным преимуществом лазерной капсулотомии и иридотомии является возможность решения проблемы без вскрытия глазного яблока всегда, особенно на перенесшем травму глазу, подверженнымом опасности развития эндофтальмита.

П. И. Лебехов и соавт. [27] использовали лазеркоагуляцию радужки для фиксации подвывихнутого хрусталика, для чего пациент после операции укладывается лицом вниз до образования синехии между передней капсулой хрусталика и пигментным листком радужки в месте ожога.

Для полноты изложения следует указать на возможность решения с помощью лазерного излучения некоторых редко возникающих проблем. Так, нами неоднократно применялись аргоновый и другие коагулирующие лазеры для укорочения травмировавших эндотелий наложенных в порядке оказания скорой помощи швов на радужку, а также сжигания в передней камере внедрившихся после травмы ресниц и других мелких инородных тел.