Транссклеральная лазерциклокоагуляция в лечении глаукомы
Этот метод направлен, аналогично криопексии цилиарного тела, на снижение продукции водянистой влаги и, следовательно, внутриглазного давления путем термического разрушения цилиарных отростков.
Вероятно, одним из первых этот метод с использованием рубинового лазера применили, как выше указывалось, Л. А. Линник и соавт. [31]. Впоследствии было показано, что склера обладает наибольшим коэффициентом пропускания для излучения ближней ИК-части спектра, которое генерируют Nd:YAG- (X = 1,06 мкм) и диодный лазеры (X = 0,81 мкм). Следовательно, они могут быть использованы для транссклеральной коагуляции цилиарного тела с наибольшей эффективностью [27, 53, 55]. В настоящее время предпочтением пользуется контактная коагуляция диодным лазером с вдавливанием склеры лазерным зондом, которое вызывает уменьшение ее толщины, увеличение прозрачности и снижение обратного отражения излучения [16, 42].Показаниями к транссклеральной лазерной циклокоагуляции являются вторичная посттравматическая неоваскулярная и увеальная глаукома с плохим прогнозом для фильтрующих операций, вторичная глаукома после неудачных предыдущих фильтрующих операций, глаукома на глазах после сквозной пересадки роговицы, склерального пломбирования. При подготовке к операции, которая может выполняться амбулаторно или в стационаре, необходимо продолжать медикаментозное лечение глаукомы, получить согласие больного после разъяснения сущности вмешательства. Выполнение ретробульбарной анестезии обязательно, возможно, даже из двух точек в нижненаружном и в нижневнутреннем квадрантах. После этого желательно подождать 15 минут для хорошей блокировки чувствительной иннервации и снижения болевых ощущений. Выполняется также капельная анестезия 0,25% раствором дикаина. Всего производится 15-20 аппликаций в 1,5 мм от лимба при перпендикулярном расположении наконечника зонда и легком вдавлении склеры, если вмешательство осуществляется контактным способом.
Мощность и экспозиция определяются типом лазера и составляет 4-6 Вт и 1-5 с для Nd^AG-лазе- ра, а для диодного — 0,5-1,0 Вт и 0,5-2 с. Клинически адекватная степень воздействия достигается постепенным повышением дозы излучения до появления первых признаков ответа конъюктивы — ее незначительного побледнения.Послеоперационное рубцевание заканчивается через 2-3 недели [52]. В послеоперационном периоде назначают инстилляции дексаметазона, скопо- ламина, выполняют парабульбарно инъекцию дексаметазона и гентамицина по 0,3 мл, продолжают гипотензивную местную терапию, исключая миотики лишь в период послеоперационного иридоциклита. При недостаточном гипотензивном эффекте возможно повторение вмешательства до 2-3 раз с интервалом в один и более месяцев. Осложнения операции в виде послеоперационного иридоциклита, гипотонии, отслойки сосудистой оболочки, субатрофии глазного яблока встречаются значительно реже, чем после криодекструкции цилиарного тела. По нашему опыту лечения 72 больных в 93% наблюдений достигнут стойкий (в течение года наблюдения) гипотензивный и аналгезирующий эффект. Вмешательство у 34 пациентов выполнено амбулаторно, что позволяет считать транссклеральную лазерциклокоагуляцию методом выбора при терминальной болящей глаукоме.