Показания и противопоказания для хирургического лечения посттравматической глаукомы

К показаниям для хирургического вмешательства при ПГ относятся следующие:

• выраженное нарушение оттока внутриглазной жидкости;

• неэффективность медикаментозного лечения;

• отрицательная динамика в состоянии ДЗН, поля зрения, электрофизиологических показателей;

• прогрессирующее увеличение размеров глазного яблока, подтвержденное эхобиометрией;

• присоединение дистрофических изменений роговицы.

К противопоказаниям для хирургического лечения ПГ относятся абсолютные и относительные.

1. Абсолютные:

• угроза симпатической офтальмии второго глаза, подтвержденная иммунологическими исследованиями.

2. Относительные:

• терминальная глаукома с атрофией зрительного нерва, выявляемой офтальмоскопически и с помощью электрофизиологических исследований;

• буфтальм с увеличением переднезаднего размера глазного яблока более чем на 5 мм;

• протяженные стафиломатозные изменения склеры и роговицы;

• субатрофия глазного яблока;

• иноперабельная отслойка сетчатки.

В зарубежной и отечественной литературе широко освещены методы воздействия на цилиарное тело с целью снижения продукции внутриглазной жидкости, а именно:

• циклодиатермия;

• циклокриопексия;

• эндоциклофотокоагуляция;

• трансконъюнктивальная, транссклеральная циклолазеркоагуляция.

При сравнении этих методов зарубежные офтальмологи отдают предпочтение лазерной циклокоагуляции, эффективность которой возрастает при использовании ее в комплексе с другими методами лечения.

В 1990-х гг. в литературе появились сообщения об использовании диодных лазеров для транссклеральной циклодеструкции в эксперименте, а в последующие годы — публикации о первых клинических нблюдениях диод-лазерной транссклеральной контактной циклокоагуляции (ДЛТКЦ) [10, 15].

С 1997 г. в клинике офтальмологии ВМедА для лечения далеко зашедшей и терминальной стадий первичной и вторичной, в том числе посттравматической, глауком наряду с хирургическим лечением успешно применяется ДЛТКЦ.

А. В. Степанов и Н. Р. Бахтадзе [54] сообщают, что лазерный синехиоли- зис при адгезивной форме ПГ является эффективной, малотравматичной операцией и должен выполняться в возможно ранние сроки. По мнению авторов, лазерная гиалоидотомия, лучше периферическая, является методом выбора при хирургии адгезивной формы ПГ с симптомокомплексом афакия—аниридия. В лечении же злокачественной афакической формы ПГ авторы рекомендуют использовать транспупиллярную гиалоидотомию как для купирования острого приступа, так и для самостоятельного лечения.

В отделе травматологии и реконструктивной хирургии НИИ глазных болезней им. Гельмгольца А. В. Степановым [53] разработана система патогенетической микрохирургии при ПГ, схема-рекомендация которой приводится ниже (табл. 28).

В последние годы в зарубежной и отечественной литературе много внимания в хирургическом лечении вторичной глаукомы уделяется операциям по имплантодренированию с различными модификациями дренажей [32, 44, 76]. Дренажи используются в виде узких пленок, в виде трубочек-капилляров или клапанных дренажей, через которые благодаря их конструкции количество оттекающей влаги из передней или задней камеры глаза регулируется уровнем офтальмотонуса. Среди имплантов, снабженных клапаном, ограничивающим отток водянистой влаги, наиболее известны изобретения Krupin и Ahmed.

В литературе появляется все больше сообщений о применении цитоста- тиков в качестве противорубцовых средств после антиглаукоматозных операций. Одним из показаний к их использованию является вторичная, в том числе и ПГ, у лиц моложе 55 лет.

Схема-рекомендация патогенетической микрохирургии посттравматической глаукомы

Таблица 28

Первая публикация относится к 1989 г., когда Y. Nakano и соавт.

Отдельно следует рассмотреть варианты острой посттравматической, в том числе послеоперационной, офтальмогипертензии и помощи при ней, рекомендуемой О. А. Джалиашвили и А. И. Горбанем (1985).