Рентгеновская компьютерная томография
Вначале компьютерная томография в офтальмологии использовалась преимущественно для исследования ретробульбарного пространства как наиболее трудного «объекта» для непосредственного наблюдения.
Занимались диагностикой в основном опухолей, опухолевидных образований, эндокринных нарушений и другой внутриглазничной патологии. Затем, по мере совершенствования аппаратуры и накопления опыта, применение компьютерной томографии стало расширяться с вовлечением в диагностический круг все большего числа патологических состояний. И одним из таких состояний является глазной травматизм. Травмы органа зрения в связи со все возрастающей актуальностью сразу же вошли в «зону компьютерно-томографического интереса» исследователей.Методики КТ-обследования глазниц уже хорошо разработаны и достаточно подробно освещены в соответствующих руководствах. Позволим себе остановиться лишь на некоторых особенностях, которые имеют отношение к КТ-обследованию пострадавших и которые дают возможность повысить качество изображения, уменьшить время самого обследования и тем самым улучшить эффективность диагностики повреждений.
При обследовании больных в аксиальной плоскости лучше использовать плоскости, параллельные физиологической горизонтали (линии, соединяющей нижний край глазницы с наружным слуховым проходом) черепа человека, нежели общепринятые для исследования мозга плоскости по орбитомеатальной линии (линии, соединяющей середину наружного края глазницы с наружным слуховым проходом). Преимущества такого исследования заключаются в том, что плоскости сканирования практически параллельны горизонтальной плоскости глаза, вследствие чего изображения срезов глазного яблока и глазницы получаются анатомически наиболее оптимальными. Это облегчает правильную трактовку компьютерных томограмм и позволяет наиболее точно локализовать инородные тела. Немаловажно также и то, что данные плоскости сканирования проходят почти параллельно зрительному нерву и его костному каналу, что дает возможность одновременно оценивать все внутриглазничные структуры.
До сих пор при компьютерной томографии головы на практике еще достаточно редко используется фронтальная плоскость. А нужно отметить, что при переломах глазниц эта плоскость наиболее наглядна и информативна. Для исследования во фронтальной плоскости пациента укладывают на живот, он опирается подбородком на приподнятый подголовник стола, а голова максимально отклоняется кзади. Необходимо стремиться выбрать плоскость сканирования на топограмме так, чтобы она была перпендикулярна линии физиологической горизонтали. Максимальное разгибание шейного отдела позвоночника можно дополнить отрицательным углом наклона сканирующего устройства. Исходный томографический срез устанавливают на уровне костных краев входа в глазницу. Последующие срезы осуществляют в направлении ее вершины.
При травматических деформациях и переломах глазниц целесообразно всегда выполнять так называемую топограмму (обзорную цифровую рентгенограмму). Она позволяет иметь более полное представление об обследуемой зоне. А вот при поиске инородных тел выполнение подобной топограммы уже не является обязательным элементом сканирования. Для этого (чтобы осуществить исследование в аксиальной проекции без выполнения топограммы) пациент ложится на стол на спину, а голова укладывается строго параллельно поверхности стола (физиологическая горизонталь черепа перпендикулярна столу). Центральную светящуюся линию (в апертуре сканирующего устройства) центратор устанавливают на уровень надбровий пациента. С этого уровня и начинается первый КТ-срез. Последующие срезы идут вниз. Для аналогичного исследования во фронтальной плоскости (без топограммы) голова больного (находящегося на животе) укладывается таким образом, чтобы линия физиологической горизонтали была максимально параллельна поверхности стола. Центратор устанавливают на уровне начала входа в глазницу (орбитальное кольцо) и проводят сканирование кзади в ее глубину.
При обработке и анализе компьютерных томограмм для лучшей визуализации патологических изменений и получения большей информации целесообразно пользоваться набором имеющегося программного обеспечения.
Как правило, в его необходимый минимум входят: возможность измерения средней плотности тканей в интересующей зоне; высвечивание изоплотных (имеющих одинаковую плотность) участков; измерение различных параметров (расстояний, площади, объема); построение реконструированного изображения в различных плоскостях; электронное увеличение получаемого изображения и т. д. В ряде случаев необходимо пользоваться сканированием в режиме «костного окна» в сочетании с «высоким разрешением». Это значительно улучшает отображение костей при их оценке на предмет наличия повреждений. Программные средства томографов последнего поколения (спиральных) имеют так называемую программу «3D» — программу построения объемного трехмерного изображения (см. гл. 13, рис. 128, б). Она позволяет вращать изображение на экране, представить исследуемую зону в оптимальной для просмотра проекции, а также как бы «заглянуть» внутрь интересующей полости.Обычно при сканировании глазниц производится 15-20 томографических срезов. Такое их количество чаще всего бывает достаточным для визуализации всех отделов глазниц (как в аксиальной, так и во фронтальной плоскостях) и позволяет получить полноценные реконструированные изображения в различных плоскостях. Лучевая нагрузка на пациента за один срез при КТ-исследова- нии составляет около 0,03-0,04 Гр.
Здесь представляется уместным привести данные (табл. 20) рентгеновской плотности некоторых анатомических структур глаза и глазницы. Результаты получены при сканировании нормальных глаз с применением различных программ обработки электронного изображения и статистического анализа.