Рентгенодиагностика инородных тел в глазу и глазнице

Среди тяжелых повреждений органа зрения одно из главных мест занимают ранения, сопровождающиеся проникновением внутрь глаза осколков металла, стекла, камня или других материалов.

Только в 10-15% случаев инородные тела удается выявить клиническими методами, так как внедрение осколка часто сопровождается помутнением оптических сред (гемофтальм, гифема, катаракта и др.). По данным П. И. Ле- бехова и Е. С. Вайнштейна [2], в 15-17% случаев пациенты узнают о внедрившемся в глаз инородном теле при случайном исследовании или после развития хронического заболевания, явившегося следствием наличия в глазу осколка (катаракта, металлоз, упорные иридоцилиты и др.). Крупные (более 5 мм) осколки при попадании в глаз, как правило, наносят столь обширные разрушения, что в исходе становится сомнительной не только сохранность функции, но и возможность сохранения органа. Большая часть попадающих в глаз осколков небольшие, около 1-2 мм и даже менее 1 мм. Такие осколки опасны не столько производимыми ими повреждениями, сколько последующими ранними или поздними осложнениями (инфекция, металлоз и др.). Специфичность рентгенологического исследования при проникающих ранениях глаз состоит в необходимости обнаружения и локализации таких мелких осколков в органе, имеющем размер в среднем всего 24 мм.

В литературе по данной проблеме описано более 70 методов, вариантов, усовершенствований рентгенодиагностики внутриглазных инородных тел.

Недостаточно точными оказались физиологические, геометрические, стереорентгенограммометрический, рентгеноанатомический и другие методы. Сегодня они применяются в сочетании с другими приемами как ориентировочные или уточняющие.

Глазное яблоко на рентгенограммах не визуализируется, поэтому, чтобы иметь его ориентиры на снимках, предлагались различные способы его контрастирования.

В клинике глазных болезней ВМедА, традиционно занимающейся оказанием помощи при повреждениях органа зрения (боевая, производственная и другие травмы), накоплен многолетний опыт и выработан диагностический алгоритм рентгенлокализации внутриглазных инородных тел. В основе его лежит метод Комберга—Балтина в сочетании с многими другими, в том числе с разработками профессоров Б. Л. Поляка [8], А. И. Горбаня, В. В. Волкова и их учеников [15, 16]. Схема эта проста, достаточно точна, адаптирована для применения у раненых с тяжелыми и сочетанными повреждениями.

Рентгенологическое исследование при проникающих ранениях глаза может решить следующие задачи: выявить наличие, определить количество, плотность, форму, размеры инородных тел, рассчитать их локализацию, а кроме того, ответить на следующие вопросы:

• находится ли осколок в глазнице или располагается за ее пределами (осколки с высокой энергией могут проникать через глазницу в полость черепа, околоносовые пазухи, крылонебную ямку и т. д.);

• вколочен осколок в костную стенку глазницы или располагается вблизи нее, в подвижных анатомических структурах, внутри глаза;

• в какой анатомической структуре расположен внутриглазной осколок (в оболочках, в полости глаза);

• подвижен ли осколок внутри глаза (относительно глаза);

• обладает осколок магнитными свойствами или нет.

Показаниями к рентгенологическому исследованию служат следующие

клинические проявления:

• свежее проникающее ранение глазного яблока (или подозрение на него);

• ранения глазницы;

• контузии глаза и глазницы;

• воспалительные или дегенеративно-дистрофические заболевания, которые могут быть следствием присутствия в глазу инородного тела;

• «следы» старых прободных ран.

План обследования

План обследования при данной травме состоит из нескольких обязательных для выполнения разделов.

1. Обзорная рентгенография.

2. Локализационная рентгенография:

♦ геометрическая локализация;

♦ анатомическая локализация;

♦ уточняющие исследования.

3. Послеоперационный контроль.

Обзорная рентгенография черепа выполняется в двух (как минимум) взаимно перпендикулярных проекциях.

Прямая — передняя или задняя носоподбородочная укладка с фиксацией взора перпендикулярно столу.

Боковая — взор фиксируется параллельно плоскости и краю стола. На этом снимке мы видим суммарное отображение обеих сторон.

Полуаксиальная (подбородочная) — угол между фронтальной плоскостью и лучом составляет 30°, взгляд фиксируют параллельно столу прямо. Снимок, выполненный в этой проекции (для глаза он является аксиальным), позволяет оценивать глазницы раздельно по всей глубине, что делает его более предпочтительным, особенно при множественных инородных телах.

Критерием качества снимка служит не только четко различимая структура костной ткани, но и наличие мягкотканных ориентиров: контуры глазной щели на прямом снимке, края век и контур переднего отдела глаза на боковом и полуаксиальном. Для получения таких снимков нужно пользоваться лучами средней жесткости.

Целесообразно вспомнить известное свойство рентгеновских лучей распространяться от места образования прямолинейно расходящимся пучком. Вследствие этого рентгеновское изображение всегда больше, чем исследуемый объект. При постоянном фокусном расстоянии (расстояние между фокусом трубки и кассетой), чем больше расстояние от объекта до пленки, тем больше степень увеличения, и наоборот, чем ближе объект к пленке, тем меньше увеличение.

x100%

Расстояние от объекта до пленки Расстояние от фокуса трубки до объекта

Вследствие того же свойства лучей дивергировать в структуре рентгеновского изображения можно условно выделить две зоны: центральную, полученную от прохождения центральной части пучка рентгеновских лучей, и краевую. В первой зоне изображение является более резким, четким, менее увеличенным. Во второй зоне «рентгеновская тень» объекта как бы отбрасывается периферичнее, за счет нее в большей степени происходит увеличение изображения, так называемое «проекционное искажение».

Эти моменты необходимо учитывать при рентгенолокализации осколков в таком маленьком органе, как глаз. Чтобы свести к минимуму возможную погрешность рентгенологического исследования необходимо:

• точно центрировать рентгеновский луч; при инородных телах в обеих глазницах каждую из них необходимо исследовать отдельно;

• стандартизировать фокусное расстояние и расстояние от глаза до пленки;

• применять адекватные технике выполнения снимка схемы измерители со строго заданным процентом проекционного увеличения.

При выявлении на обзорных снимках инородного тела определяют его ориентировочную локализацию, пользуясь широко известным рентген-анато- мическим методом В. С. Майковой-Строгановой.

В случаях, когда предположительная локализация указывает на внутриглазную (или пограничную) локализацию инородного тела, приступают ко второму этапу — локализационной рентгенографии. Для этого (при отсутствии противопоказаний) после эпибульбарной анестезии на глазное яблоко накладывают подходящий по размеру протез Комберга—Балтина, его свинцовые метки ориентируют соответственно циферблату часов и делают три прицельных (без отсеивающей решетки) снимка орбиты с обязательной стандартной фиксацией взгляда.

Рентгенограмма в прямой плоскости. Центрация луча производится «на зрачок», т. е. линии светового центратора, при условном продолжении их с темени на орбиту, должны пересекаться на зрачке, а центральный луч — совпадать с осью глаза. На снимке видна слабая кольцевидная тень протеза и четыре точечные метки. Показателем качества снимка служит почти концентричное положение тени протеза в контуре глазницы. Допускается смещение меток вокруг оси без отклонения глаза (рис. 77, а).

Боковой снимок выполняется в положении лежа на спине боковым лучом с центрацией на наружный угол глаза. На снимке видна трапециевидная тень протеза. Критерий качества снимка — расположение меток протеза на одной линии (см. гл. 13, рис. 125, а). Максимально допустимое расхождение меток на

3- 9 часов — 2 мм (рис. 77, б).

Аксиальный снимок (подбородочная укладка). Взгляд фиксируется прямо вперед параллельно столу. На снимке видна тень протеза со свинцовыми метками (см. гл. 13, рис. 125, б). Об удовлетворительном качестве снимка свидетельствует расположение меток на одной линии. Максимально допустимое расхождение меток, обозначающих 6 и 12 часов, — 2 мм.

Фокусное расстояние для всех трех снимков равно 60 см.

Геометрическая локализация. Для удобства расчетов на прицельных снимках вычерчивают вспомогательные линии, соответствующие контрольным плоскостям, по отношению к которым и ведутся расчеты. Контрольные плоскости для глаза — это вертикальная плоскость, которая проходит через его центр параллельно сагиттальной плоскости черепа и делит глаз на медиальную и латеральную половины.

Горизонтальная плоскость перпендикулярно первой проходит через центр и рассекает глаз на верхнюю и нижнюю половины. Плоскость лимба проходит через лимб перпендикулярно обеим первым плоскостям. Линия, образовавшаяся при пересечении горизонтальной и вертикальной плоскостей, является сагиттальной осью глаза. Для локализации пользуемся схемой-измерителем Б. Л. Поляка.

На прямой снимок накладывают схему — измеритель фронтального сечения, совмещая горизонтальную, вертикальную линии (проекции соответствующих плоскостей) и центр (проекцию сагиттальной оси глаза).

• отстояние осколка от горизонтальной плоскости (выше или ниже);

• отстояние осколка от вертикальной плоскости (к носу или виску);

• меридиан залегания осколка;

• отстояние осколка от оси глаза (по радиусу).

На боковом снимке, накладывая схему-измеритель бокового сечения и совмещая линии проекции горизонтальной плоскости и плоскости лимба, измеряют отстояние осколка от этих плоскостей.

По аксиальному снимку, применяя соответствующую схему-измеритель, определяют отстояние осколков от вертикальной плоскости и плоскости лимба (глубину залегания).

Таким образом, дважды измеряют отстояние осколка от каждой из контрольных плоскостей; остояние от горизонтальной плоскости определяют по прямому и боковому, отстояние от вертикальной плоскости — по прямому и аксиальному; отстояние от плоскости лимба — по боковому и аксиальному снимкам (рис. 76).

Принято убеждаться в совпадении результатов, однако расхождения данных встречаются нередко. Причиной этого может быть подвижность осколка (этот вариант рассмотрим ниже) или погрешность исследования.

При локализации осколка в оболочках заднего полюса, а таких инородных тел более 70%, имеет место явление «параллакса», когда незначительное, незаметное на прямом снимке отклонение глаза вверх (вниз, вправо, влево) ведет к встречному равновеликому смещению осколка и это приводит к удвоению ошибки. Боковой и аксиальный снимки свободны от этого недостатка, так как, если и происходит небольшое отклонение глаза относительно соответствующей главной плоскости, то смещается одновременно вся система: глаз, протез и осколок. Поскольку отсчет делается от проекций плоскостей, постро-

Рис. 76. Схема прицельных рентгенограмм левой орбиты с индикацией глазного яблока протезом Комберга—Балтина: а — прямой; б — боковой; в — аксиальный: (7) — проекция горизонтальной плоскости черепа, (2) — проекция горизонтальной плоскости орбиты, (3) — проекция вертикальной плоскости орбиты; (4) — проекция плоскости лимба, (5) — проекция сагиттальной оси; г — протез Комберга—Балтина; д — схемы-измерители. Пояснения в тексте.

енных на основании меток протеза, то локализация осколка по отношению к ним в подобных случаях неизменна.

Эта «особенность» нашла применение в методе А. А. Абалихина и В. П. Пивоварова [13, 18]. Они в 1953 г. (независимо друг от друга) предложили выполнять реконструкцию фронтального сечения глаза, используя отстояние от горизонтальной плоскости с бокового снимка, а от вертикальной плоскости — с аксиального. Эти данные отмечаются на схеме фронтального сечения Б. Л. Поляка. Затем на их основе определяется меридиан залегания осколка и отстояние его от сагиттальной оси глаза. Выполнить качественный прямой снимок очень сложно, так как ненадежен контроль за направлением взора, да и совпадение центрального луча с осью глаза происходит случайно. Выполнение аксиального снимка проще, а расчеты, полученные при использовании метода Абалихина-Пивоваро- ва, надежны.

Итак, определены меридиан залегания осколка, отстояние его от оси глаза и плоскости лимба, т. е. геометрическая локализация завершена. Исключительно важными являются выяснение расположения осколка по отношению к анатомическим структурам глаза и решение вопроса о нахождении инородного тела, т. е. его анатомическая локализация:

• внутри глаза;

• в оболочках;

• вне глаза.

Для этого строят схему меридианального сечения глаза — условную плоскость, проведенную через инородное тело и сагиттальную ось глаза. Практически используют схему-измеритель бокового (или аксиального) сечения Балтина—Поляка и на ней откладываем отстояние осколка от оси глаза (по радиусу) и от плоскости лимба. Если инородное тело имеет крупные размеры или сложную форму, крайние точки его локализуются отдельно, после чего вычерчивается их положение на схемах-измерителях Балтина—Поляка (или на вкладном листе в историю болезни). При наличии в орбите нескольких инородных тел определяют их «тени-аналоги» на всех снимках и локализуют каждый осколок отдельно.

Завершая анатомическую локализацию, необходимо учесть индивидуальные размеры глаза данного пациента (ультразвуковая биометрия с определе- лением длины переднезадней оси, ПЗО).

В результате анатомической локализации получают один из вариантов положения осколка:

• внутри глаза;

• в оболочках глаза;

• вне глаза.

Существуют приемы, подтверждающие справедливость полученных данных, так называемая уточняющая локализация.

В случае локализации осколка внутри глаза целесообразно выполнить два снимка в боковой проекции в положении раненого: 1) лицом вверх и 2) лицом вниз (второй снимок делают через несколько минут после изменения положения лица, чтобы осколок успел сместиться). Изменение положения осколка свидетельствует о его локализации в стекловидном теле и подвижности (проба на подвижность А. И. Горбаня, [15]).

Если осколок локализуется в оболочках глаза, выполняют пару снимков в боковой проекции с направлением взгляда вверх и вниз. Затем накладывают снимки друг на друга, совмещая тени протеза. Совмещение при этом и теней инородного тела означает, что осколок по отношению к глазу неподвижен. (Функциональное исследование по Сорокину—Фунштейну).

При локализации осколка вне глаза тоже применяется функциональное исследование, но пару снимков совмещают по костным ориентирам. Если при этом тени осколка также совпадут, то он неподвижен и находится в стенках глазницы (или вблизи них). Несовпадение теней указывает на подвижность (разной амплитуды), т. е. осколок находится в подвижных тканях орбиты (клетчатка, мышцы и т. д.).

Для определения магнитности инородного тела делают два снимка в боковой проекции лицом вверх (второй снимок с поднесенным к глазу постоянным магнитом). Смещение осколка — положительная магнитная проба. Ее применение может быть травматичным (смещение фиксированного осколка может произойти вместе с оболочками глаза), поэтому эта проба применяется при подвижных осколках и по строгим показаниям.

В сложных случаях для большей уверенности в правильности выполненных расчетов прибегают к внутриоперационной рентгенодиагностике. В место предполагаемой локализации осколка (или в ближайшую к нему точку) к склере подшивают рентгеноконтрастную метку (металлическую бусинку по Г. Р. Дам- бите [17] или проволочное колечко по В. П. Цветкову [9]) и делают снимки в двух проекциях. На снимках оценивают взаимное расположение теней метки и инородного тела, при необходимости внося коррективы в план операции.

После завершения операции удаления инородного тела необходим рентгенологический контроль (так как осколок в процессе удаления может разломиться). Достаточно одного снимка в прямой (носоподбородочной) проекции.

Если рентгенолокализация инородных тел осуществляется с помощью цифровых рентгеновских аппаратов, их конструктивные особенности могут не позволить соблюсти точное фокусное расстояние. Кроме того, трудности возникают при анализе рентгенограмм, так как размер изображения исследуемо- вого объекта в большей степени, чем от проекционного увеличения, зависит от формата пленки или размера экрана монитора; поэтому здесь не применимы традиционные схемы-измерители.

Задачи рентгенолокализации решаются с использованием прилагающихся к аппаратам компьютерных программ. С их помощью следует выполнить следующие действия:

1. Калибровка масштаба измерений, для чего на коже вблизи орбиты фиксируется рентгенконтрастный объект с известным размером. Целесообразно применять диск, так как его диаметр не зависит от его ракурса на снимке. Обычно используют монету 10 копеек (ее диаметр 17 мм).

2. Построение на экране монитора проекций всех трех контрольных плоскостей, для чего используется функция построения углов.

3. Измерение всех необходимых дистанций (размеры инородного тела, отстояние его от сагиттальной оси и контрольных плоскостей). При этом, благодаря предварительно выполненной калибровке, все параметры выдерживаются в едином масштабе.

Индикация глазного яблока и анализ полученной информации производятся классическим методом (рис. 77).

Рис. 77. Цифровые рентгенограммы левой глазницы в трех (а — прямая, б — боковая, в — аксиальная) проекциях, с индикацией глазного яблока протезом Комберга—Балтина. Для калибровки на кожу вблизи орбиты прикреплен рент- генконтрастный диск (монета 10 копеек); г — варианты формы рентгеновского изображения диска в зависимости от ракурса. Пояснения в тексте.

Помимо рентгенографических исследований, с помощью электроннооптических преобразователей (ЭОП), усиливающих изображение в десятки раз, возможна эффективная рентгеноскопия глазниц. Телерентгеноскопия особенно полезна при множественных однотипных инородных телах (например, дробь), когда пытаются локализовать осколки по характеру их смещения при движении глаза. Целесообразно применение телерентгеноскопии в ходе хирургического вмешательства для контроля за взаимным расположением осколка и кончика инструмента в ходе операции по удалению инородных тел из орбиты [16].