Удаление инородных тел
Инородные тела глазницы могут быть мелкими (до 1 см), средними (11,5 см) и крупными (2-3 см). Инородными телами могут быть пули, осколки снарядов, мин, бомб, гранат, «вторичные снаряды»: стекло, камни, кирпич, дерево, кость и пр.
Всякое инородное тело может увлекать с собой землю, дерево, ткань, которые наиболее часто вызывают воспалительную реакцию и могут стать причиной гнойного процесса. Инфекция может попасть в рану вместе с инородными телами, с кожных покровов, из околоносовых пазух. Крупные и средние осколки могут механически мешать движению глазного яблока или сдавливать нерв.Основными показаниями к удалению инородных тел из глазницы являются: воспалительная реакция (повышение температуры, отек тканей, гнойное отделяемое из раны, свищи); сильные боли, вызываемые сдавлением нервов; расстройство движений и смещение глазного яблока; падение зрения; экзофтальм, обусловленный значительными размерами инородного тела; менингеальные явления.
Но даже при отсутствии этих симптомов в большинстве случаев целесообразно извлекать крупные и средней величины осколки, особенно если они расположены в переднем отделе глазницы или вблизи ее костных стенок, так как пребывание их в глазнице создает опасность развития позднего инфекционного процесса (до 1,5 лет). Опасность поздней инфекции возрастает, если инородное тело лежит среди костных отломков или расположено частично в пазухе.
Прямым противопоказанием к извлечению инородных тел из глазницы при отсутствии воспалительных явлений следует считать наличие мелких и глубокую локализацию в глазнице осколков (даже крупных), особенно при высоких степенях остроты зрения и, особенно, единственного глаза. В таких случаях необходимо придерживаться выжидательной тактики.
Показания к извлечению осколка могут быть расширены в первые 23 недели после ранения при возможности удаления инородного тела через раневой канал. При поступлении больного в более поздние сроки показания ограничиваются ввиду усложнения операции из-за мощных спаек и осумко- вания осколка.
Большую трудность для извлечения составляют немагнитные осколки, хотя они чаще и не проникают глубоко в глазницу в отличие от магнитных. Удаление магнитных инородных тел производится с использованием магнита (проба на «прилипание»). При свежих ранениях для удаления инородного тела используется раневой канал. В поздние сроки приходится прибегать к широкому послойному разрезу мягких тканей по соответствующему краю глазницы (простая или костнопластическая орбитотомия). При глубоком залегании инородного тела или при его расположении в стороне от раневого канала чрезмерная активность хирурга в этой сложной анатомической области небезопасна и потому нецелесообразна. В ряде случаев при удалении крупных инородных тел из глазницы используется доступ через верхнечелюстную пазуху.
По степени трудности извлечение осколков из глазницы можно разделить:
• на легкие — при анофтальме; при наличии глазного яблока — в случаях, когда инородное тело расположено в передних отделах глазницы.
• средней трудности — инородное тело расположено пристеночно;
• большой трудности — инородное тело в глубине глазницы, особенно за глазным яблоком.
Наиболее трудно удалять осколки, внедрившиеся в верхнюю стенку глазницы.
При неудавшейся попытке удаления инородного тела производится повторная рентгендиагностика.
После удаления инородных тел уменьшаются (исчезают) экзофтальм и боль, улучшаются (восстанавливаются) движения глазного яблока, предотвращается (устраняется) инфекционный процесс. Иногда повышается острота зрения.