0 функционировании органа зрения при начальной травматической катаракте и при коррекции афакии интраокулярными линзами

Повышенный интерес к зрительным способностям пациентов с начальной травматической катарактой в последние годы связан с совершенствованием технологий хирургического вмешательства на хрусталике.

При помутнении хрусталика в значительно большей степени страдают устойчивость к ослеплению и контрастная чувствительность (КЧ), которые тесно коррелируют с жалобами пациентов на низкое качество зрения. Причина кроется в том, что в молодом возрасте хрусталик компенсирует аберрации роговицы, а при помутнении эта способность утрачивается, в результате чего появляются сферические аберрации различной амплитуды и знака. Поэтому пациенты с артифакией старше 60 лет имеют практически ту же КЧ, что их сверстники без катаракты.

C. M. Terry и P. K. Brown (1989) для осмотра пациентов с помутнениями хрусталика использовали компьютеризированный анализатор слепимости. Оказалось, что если в норме наличие или отсутствие точечного источника ослепления не играет особой роли, то при катаракте слепящий засвет заметно повышает контрастный порог, в том числе на цвета. D. B. Elliott с соавторами (1989) также выявили снижение КЧ на средних и высоких пространственных частотах при начальной катаракте.

Обследование пациентов с начальной катарактой показало, что последняя значительно снижает остроту зрения при ослеплении как в мезопических, так и в скотопических условиях (Prager T. C. с соавт., 1989).

D. D. Koch (1989) оценил зрительные функции у 41 пациента с катарактой и остротой зрения не менее 20/60, предъявлявших жалобы на возросшую слепимость. Оказалось, что дневная слепимость коррелирует с выраженностью задних субкапсулярных помутнений, а ночная зависит от склероза ядра.

A. R. Vasavada с соавт. (2004) обнаружили снижение устойчивости к ослеплению у 46% осмотренных ими пациентов с задней субкапсулярной катарактой, повышение порогов КЧ — у 74%. H. Miyajima с соавт. (1992), R. Tester с соавт. (2000), U. Grosskopf с соавт. (1998) отмечали, что пациенты с начальной катарактой зачастую испытывают бульшую слепимость, чем пациенты с некоторыми типами заднекамерных ИОЛ.

По мнению ряда исследователей, вышеперечисленные факты вплотную подводят к вопросу о расширении показаний к экстракции травматической катаракты. Если при остроте зрения 20/400 вопрос о целесообразности операции не возникает, то при 20/30 пациентам до недавнего времени отказывали в экстракции катаракты. Однако в этой группе уровень слепимости в условиях яркого освещения соразмерен с таковым при остроте зрения 20/100. Таким образом, беспокоящая некоторых пациентов слепимость постепенно становится показанием к операции, нацеленной на восстановление пострадавших зрительных функций. В этом случае вмешательство должно быть выполнено технически безукоризненно, иначе послеоперационное ослепление окажется даже выше дооперационного за счет роговичных рубцов, дефектов радужки, возможной децентрации ИОЛ.

Конструктивные особенности различных моделей ИОЛ, радиус кривизны ее передней поверхности, форма края оптической части хрусталика и рефракционный индекс материала, из которого она изготовлена, а также качество изготовления интраокулярной линзы во многом будут определять качество зрения после имплантации, уровень сохранения контрастной чувствительности, устойчивости к засветам, наличие или отсутствие дополнительных дис- фотопсий.

Причины изменений исследуемых функций многочисленны. Определенную роль играют конструктивные особенности ИОЛ. Для выяснения механизма слепимости K. Ohara с соавт. (1989) освещали операционным микроскопом различные отделы линзы и выяснили, что любой конструктивный элемент ИОЛ вызывает рассеивание света. Становится понятным, почему не только при децентрации, но и при правильном положении ИОЛ в определенных условиях могут повышаться слепимость, снижаться КЧ и появляться мнимые изображения источника света.

Повышение слепимости артифакичного глаза объясняется большим различием в рефракционном индексе ИОЛ и камерной влаги. Поверхность любого типа ИОЛ рефлектирует во много раз сильнее, чем естественный хрусталик. Особенно это касается акриловых линз, где различия составляют 2-3 порядка (превышая, по данным моделирования, аналогичный показатель естественного хрусталика в 730 и 1090 раз). Одним из путей решения этой проблемы является уменьшение радиуса кривизны передней поверхности ИОЛ до 17 мм и менее.

Экспериментальное сравнение светорассеивающих свойств ИОЛ с различной формой оптической части позволило установить, что несимметричный двояковыпуклый с большей кривизной передней поверхности (радиус кривизны до 32 мм) дизайн линзы в сочетании с материалом, имеющим высокий рефракционный индекс, значительно повышает риск развития слепимости в послеоперационном периоде. Увеличение рефракционного индекса с 1,43 (силикон) до 1,55 (акрил) в 5 раз повышает светорассеяние.

E. Uchio с соавт. (1995) выявили корреляцию между степенью слепимо- сти и величиной сферической аберрации, которая имела статистически значимый характер для различных типов ИОЛ: двояковыпуклые ИОЛ с большей кривизной задней поверхности обладают наибольшими сферическими аберрациями, плоско-выпуклая ИОЛ (за исключением линз большой оптической силы) обладает минимальной сферической аберрацией. Интраокулярные линзы с несимметричной, двояковыпуклой формой оптики и большей кривизной передней поверхности отличаются наименьшей сферической аберрацией при большой оптической силе ИОЛ.

M. Mantyjarvi и K. Tuppurainen (1997) обнаружили, что и силиконовые, и полиметилметакрилатные ИОЛ снижают КЧ по сравнению с возрастной нормой, причем ПММА в большей степени влияет на этот показатель. J.Johansen с соавт. (1997), напротив, считают, что при имплантации монофокальных силиконовых линз КЧ ниже, чем при имплантации ИОЛ из ПММА.

N. Gozum с соавт. (2003) сравнили КЧ при использовании гибких акриловых и жестких полиметилметакрилатных линз, а также сопоставили их с данными возрастной нормы. В фотопических условиях пациенты с артифаки- ей значительно уступали по КЧ возрастной норме, акриловые линзы выглядели несколько более предпочтительно.

При обследовании пациентов с имплантированными AcrySof МА30ВА (диаметр оптики 5,5 мм), Acrysof МА60ВМ (диаметр оптики 6,0 мм) обнаружено статистически достоверное по сравнению с возрастной нормой повышение частоты нежелательных изображений. Почти половина (49%) пациентов отмечали дисфотопсию в послеоперационном периоде. Положительной дис- фотопсией считается слепимость и лучи вокруг точечных источников света, негативным выражением дисфотопсии является затенение височной части поля зрения. То обстоятельство, что слепимость, ореол и светящиеся дугообразные полосы в периферических отделах поля зрения отмечены при центрированной линзе и прозрачной задней капсуле, наводит на мысль, что наиболее вероятными причинами этих жалоб являются высокий рефракционный индекс материала и характерный прямоугольный дизайн края оптической части. Закругленные края оптики линз из ПММА и силикона гораздо реже вызывают эти явления. Это мнение разделяет целый ряд других авторов.

P. Hwang и R. J. Olson (2001) в ходе телефонного опроса сравнили удовлетворенность 162 пациентов результатами имплантации силиконовых АМО SI-30/40, которые существенно уступали в плане устойчивости к ослеплению, качества зрения в общем моделям из гидрофобного акрила Alcon MA30BA и МА60ВА.

A. Akman с соавт. (2004) сравнили выраженность дисфотопсии при использовании гидрофобных и гидрофильных акриловых линз различных моделей и пришли к выводу, что различие в рефракционном индексе материала линзы может существенно влиять на выраженность дисфотопсии. По данным опроса, проведенного S.

B. Fris^m и B. L. Lundh (2000) при оценке цветовой КЧ выявили преимущества акрила над ПММА и силиконом. Они же спустя пять лет сравнили цветовую КЧ при использовании силиконовых ИОЛ Clariflex, гидрофильных акриловых Akreos, гидрофобных акриловых Sensar AR40e и не выявили значимых различий.

S. Kohnen с соавторами (1996) провели сравнительный анализ слепи- мости, КЧ, мезопической остроты зрения при использовании силиконовых, полиметилметакрилатных и акриловых линз. У всех пациентов при наличии отличной остроты зрения вдаль отмечалась низкая устойчивость к засветам. У 73% мезопическая острота зрения страдала особенно сильно. Таким образом, качество зрения неожиданно оказалось не таким высоким, как ожидалось. Из материалов лучшими по исследованным критериям оказались ПММА и акрил.

F. Casprini с соавт. (2005) провели сравнительный анализ слепимости и волновых аберраций после имплантации пяти типов гибких ИОЛ: AcrySof MA30BA, Acrysof SA30Al (Alcon), Sensar AR40, Sensar AR40e (AMO), Tecnis Z9000 (Pharmacia). В плане способности пациента к выполнению повседневных обязанностей все типы ИОЛ показали идентичные результаты. При оценке ночного вождения AcrySof МА30ВА (c диаметром оптики 5,5 мм) выявили достоверно более высокий уровень проблем по сравнению с остальными типами ИОЛ. У них же оказался гораздо более высокий уровень сферических аберраций. Ранее те же авторы сообщили, что МА30ВА проигрывает Sensar AR40 в слепимости, которая, впрочем, не сильно беспокоит пациентов и уменьшается к концу первого года после операции.

J. A. Cristobal с соавт. (2005), H. Bhattacharjee с соавт. (2006), I. Leibovitch с соавт. (2006) определили, что введение желтого фильтра, ограничивающего уровень пропускания коротковолновой (синей) части видимого спектра, в ИОЛ SN60AT AcrySof Natural (Alcon) повысило КЧ без негативного воздействия на цветовое восприятие по сравнению с линзой SA60AT (Alcon).

Световые явления, лежащие в основе повышенной слепимости, могут быть обусловлены падающими с виска потоками света, которые формируют интенсивные точечные источники света на краю ИОЛ. Не последнюю роль в возникновении этих оптических феноменов играет дизайн края линзы.

A. Franchini с соавт. (2003) провели компьютерное моделирование внутриглазного светорассеяния при наличии у акриловой ИОЛ одного из трех дизайнов края: закругленного, прямоугольного, а также переднего закругленного и заднего острого края оптики. По данным авторов, острые края вызывают формирование дуг, яркость которых в десять раз превышает яркость объекта, формируемого закругленным краем ИОЛ. Закругление переднего ребра оптики снижает интенсивность светорассеяния на одну треть.

Края оптики акриловой линзы SA30AL AcrySof являются прямоугольными в сечении и матовыми за счет мельчайших бороздок на торцевой поверхности оптической части ИОЛ. Такие свойства («матовость») призваны минимизировать оптические явления, обусловленные краями ИОЛ. Однако A. Franchini с соавт. (2004), опираясь на результаты компьютерного моделирования, полагают, что попытки сгладить недостатки края оптической части акриловой ИОЛ за счет создания «матовости» не дадут желаемого эффекта, а уменьшение КЧ обеспечат.

J. T. Holladay с соавт. (1999), используя компьютерное моделирование внутриглазного светорассеяния, продуцируемого четырьмя основными типами края оптической части ИОЛ, установили, что острый прямоугольный край ИОЛ вызывает гораздо более яркие (в 8-10 раз) аберрации в виде тонкого полумесяца, чем ИОЛ с закругленным краем оптики, но площадь засвета от круглого края — больше.

Однако данные экспериментальных исследований и компьютерного моделирования сплошь и рядом не совпадают с результатами клинических испытаний, так как слепимость артифакичного глаза является мультифакториальным состоянием, и не всегда удается выделить основные и второстепенные факторы ее развития. K. Hayashi и H. Hayashi (2004) изучили влияние формы края оптической части ИОЛ на КЧ при фотопических и мезопических условиях освещенности на примере акриловых ИОЛ MA60AC (Alcon) c матовым краем оптики (texture-edge) и AR40e (AMO) c передним закругленным краем и скошенной боковой поверхностью (round anterior slope-side edge). Было выявлено выраженное однотипное снижение мезопической КЧ в условиях слепящего действия источника света, в то время как фотопические контрастные пороги страдали гораздо меньше. Дизайн края линзы существенно не влиял на этот показатель.

W. Buehl с соавт. (2005) сравнили уровень слепимости и частоту развития вторичной катаракты в группе из 53 пациентов с двусторонней артифаки- ей, где в одном глазу была имплантирована ИОЛ с острым задним краем оптической части Sensar OptiEdge AR40e, а в другом — ИОЛ с закругленными передним и задним краями оптики (Sensar AR40).

Было достигнуто достоверное снижение частоты развития вторичной катаракты на глазах, где имплантировали ИОЛ с острым краем оптики. Ожидаемое усиление жалоб на слепимость в этой группе клинических наблюдений не носило значимого характера. K. Hayashi и H. Hayashi (2005), проведя аналогичное исследование, не только пришли к тем же результатам, но и выявили статистически значимое повышение КЧ при использовании ИОЛ с острым краем как без засвета, так и в условиях засвета, по всей видимости, благодаря сохранению прозрачности задней капсулы.

ИОЛ из гидрофобного акрила (AcrySof) дает наилучшие результаты в плане профилактики вторичной катаракты, тем самым обеспечивая лучшие показатели слепимости и порогов КЧ. Посмертное гистологическое исследование глаз, содержащих AcrySof, показало сохранение первоначальных свойств ИОЛ, а также признаки того, что острый край линзы служил непреодолимым препятствием для миграции хрусталикового эпителия.

Сравнительным анализом отдаленных результатов имплантации гидрофобных акриловых, силиконовых и линз из ПММА установлено статистически значимое увеличение вероятности возникновения фиброза задней капсулы в течение третьего года после имплантации ИОЛ из ПММА. Падению КЧ может способствовать и живая реакция зрачка, приводящая в мезопических условиях к мидриазу 6,0 мм и более. При мидриазе для светового потока открываются края оптической части ИОЛ и точки крепления дужек (самые неблагоприятные в оптическом плане элементы линзы), что провоцирует слепи- мость и снижение КЧ на низких и средних пространственных частотах. Падение КЧ прямо пропорционально размерам образующейся при мидриазе афакиче- ской зрачковой зоны.

Зависимость величины послеоперационной слепимости от диаметра кап- сулорексиса установить не удалось. Однако сокращение передней капсулы хрусталика, когда край капсулорексиса становится виден в просвете узкого зрачка, может стать причиной возросшей слепимости [Dahlhauser K. F. с со- авт., 1998].

Исследования M. C. Knorz с соавт. (1994) выявили зависимость КЧ от диаметра зрачка и величины роговичного астигматизма при имплантации бифокальной ИОЛ, в то время как монофокальная ИОЛ оказалась гораздо более устойчивой к этим переменным. На контрастный порог могут негативно влиять хроматические аберрации [Negishi K. с соавт., 2001].

К достаточно редким причинам снижения КЧ относится помутнение оптической части ИОЛ. В частности, C. R. Hilgert с соавт. (2004) встретились с четырьмя случаями помутнения силиконовых ИОЛ SI-40NB (Allergan Inc.), не влиявшими на остроту зрения, но снизившими КЧ. E. Dagres с соавт. (2004) описали 25 случаев помутнения гибких ИОЛ из гидрофильного акрила Aqua- Sense (Ophthalmic Innovations International), сопровождавшихся слепимо- стью и снижением ОЗ, закончившихся вынужденным удалением искусственного хрусталика. О достоверном падении КЧ при помутнении ИОЛ TO0M Hydroview сообщили R.W. Altaie с соавт. (2005) и C. Balasubramaniam с со- авт. (2006). К аналогичным функциональным расстройствам приводят отложения кальция на поверхности этого типа линз.