Обследование, подготовка больного к операции, послеоперационный период
Оптимальным следует считать, когда отдельные элементы обследования и подготовки пострадавшего к операции начинаются сразу после получения травмы глаза. Врач поликлиники (или войсковой врач) диагностирует повреждение хрусталика вследствие ранения или контузии глаза и проводит мероприятия по предупреждению осложнений: очищает рану от загрязнения, инстиллирует в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли, накладывает повязку на оба глаза, вводит противостолбнячную сыворотку и в положении больного лежа на спине в срочном порядке направляет его в глазной стационар.
В стационаре необходимо провести исследование соматического статуса больного и зрительных функций, биомикроскопию с узким и широким зрачком, офтальмометрию, рентгенологические, ультразвуковые и электрофизиологические исследования, эндотелиальную микроскопию. Для уточнения состояния стекловидного тела и положения внутриглазных оболочек желательно провести В-сканирование. С целью прогнозирования функциональных результатов операции необходимо определить ретинальную остроту зрения и вызванные зрительные потенциалы. Ретинальная острота зрения характеризуется способностью сетчатки различать частоту проецируемых на сетчатку лазер- интерференциальных решеток. Преимуществом этого исследования является то, что восприятие не зависит от аномалий рефракций и, что особенно важно, от помутнения преломляющих сред глаза. Прогнозируемая острота зрения, обусловленная выраженностью посттравматических изменений, а при давности травмы и степенью амблиопии, служит одним из основных критериев имплантации ИОЛ.
На основе полученных данных врач оценивает:
• общее состояние больного;
• состояние парного глаза;
• состояние поврежденного глаза, в том числе: риск операции из-за предшествующей травмы; возможность восстановления прозрачности оптических сред, коррекции посттравматического астигматизма; функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва; возможность обеспечения правильного, надежного и стабильного положения ИОЛ в глазу; возможность получения достаточно высокого зрения оперируемого глаза и восстановления бинокулярного зрения; степень риска послеоперационных осложнений.
Абсолютными противопоказаниями к имплантации ИОЛ после удаления травматической катаракты являются тяжелые соматические и психические заболевания пострадавшего, повреждения зрительного нерва, отслойка сетчатки, травматический пролиферирующий хориоретинит, швартообразование в стекловидном теле, металлоз раненого глаза, а также не связанные с травмой, но выявленные у больного внутриглазная опухоль, глаукома с некомпенсированным внутриглазным давлением, такие неустраненные интраоперационные осложнения, как кровотечение в камеры глаза и стекловидное тело, выпадение большого количества оформленного стекловидного тела, а также коллапс III степени глазного яблока, свидетельствующий о глубокой деструкции стекловидного тела и являющийся показателем тяжести перенесенной травмы.
Относительными противопоказаниями можно считать: соматические заболевания в стадии компенсации; грубые анатомические повреждения переднего отдела глазного яблока (сращенные рубцы роговицы, ретрокорнеальные шварты, значительные дефекты радужки); обскурационную амблиопию и косоглазие давно поврежденного глаза.
Чрезвычайно важны для определения показаний к интраокулярной коррекции и объему хирургического вмешательства при травматической катаракте с повреждением структур, окружающих хрусталик, данные о состоянии заднего эпителия роговицы (ЗЭР). Плотность ЗЭР 1500-1600 кл/мм2, по мнению многих офтальмохирургов, является минимальной, при которой еще допустима имплантация ИОЛ. Следует учитывать и возможность создания достаточной гипотонии глазного яблока и достижения необходимого мидриаза в ходе операции с целью уменьшения операционной травмы заднего эпителия роговицы. Иначе суммарный эффект повреждения ЗЭР в результате перенесенной травмы и операции может привести к дистрофии роговицы в послеоперационном периоде.
Нужно сказать, что имеются единичные исследования [74, 77], свидетельствующие о возможности митотического деления клеток ЗЭР у человека. Т. Н. Ронкина [47] находила высокую митотическую активность ЗЭР в ходе эмбрионального развития, снижение ее к моменту рождения и почти полное затухание к первому году жизни ребенка.
Известно, что репаративные процессы в ЗЭР взрослого человека, помимо внутриклеточной регенерации, осуществляются посредством полиплоидизирующего митоза, который является вариантом нормальной пролиферации клеток и приводит к формированию функциональных, активных и длительно живущих тетраплоидных клеток. Митотическая активность ЗЭР, по мнению автора, резко возрастает при патологии, сопровождающейся синтезом и активацией факторов роста (при раке различной локализации, меланоме хороидеи и цилиарного тела, сахарном диабете).Плотность клеток ЗЭР не является единственным показателем его функционального состояния. В экстремальных условиях (какими являются травма глаза, хирургические вмешательства, в процессе которых травмируется ЗЭР) при отсутствии восполнения клеточных элементов всю функциональную нагрузку берут на себя сохранившиеся клетки ЗЭР. Они изменяют форму, увеличиваются в размере, в них усиливается синтез ДНК, увеличивается количество внутриплазматических органоидов, т. е. происходят структурные и функциональные изменения, которые свойственны высокодифференцированным тканям [32].
На основании вышесказанного и результатов обследования больного офтальмохирург определяет объем хирургического вмешательства и проводит консультации со смежными специалистами.
При необходимости следует пригласить для осмотра больного (раненого): хирурга, терапевта, стоматолога, отоларинголога, эндокринолога и других специалистов с целью возможно полно оценить функциональное состояние больного, обсудить возможные противопоказания к операции, рационализировать предоперационную подготовку, чтобы уменьшить риск вмешательства. Перед операцией необходима санация конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей.
Вечером за 1-1,5 часа до обычного времени засыпания и утром накануне операции с целью получения успокаивающего и снотворного эффекта больно-
му назначают 0,005 радедорма или другого транквилизатора, 0,025-0,05 димедрола. В премедикацию включают вечерний и утренний приемы 0,25 диа- карба, снижающего внутриглазное давление вследствие действия не только мочегонного, но и уменьшающего секрецию водянистой влаги, улучшающего ее отток.
Премедикацию продолжают на операционном столе внутривенной инъекцией дроперидола, седуксена и других индивидуально показанных средств, обычно в минимальной официнальной дозе.
Если по хирургическому плану предусматривается расширение зрачка, то закапывают 1%-ный раствор атропина, 0,25%-ный раствор скополамина или под конъюнктиву вводят 0,2 мл 1%-ного раствора мезатона. При ригидном зрачке можно сочетать эти препараты.