Ведение послеоперационного периода у пациентов с посттравматической витреоретинальной патологией
Повторный характер операций, необходимость рассечения в ходе их патологических тканей, применение круговых пломб, резекции склеры или ретинотомии, применение лазера, диатермии — все это обусловливает травматичность вмешательств у пациентов с витреоретинальной патологией после проникающих ранений и тяжелых контузий органа зрения.
Длительная ирригация в ходе витреальных вмешательств (порой за время операции через витреальную полость, объем которой в среднем составляет не более 4-5 см3, проходит до 500 мл буферного раствора) усугубляет уже нарушенный в результате травмы метаболизм в клетках сетчатки и цилиарного тела. Частые кровотечения из богатых сосудами интраокулярных структур, васкуляризированных патологических мембран заставляют поднимать в ходе операции внутриглазное давление на фоне общей артериальной гипотензии: в итоге ишемия сетчатки и цилиарного тела, имеющая место у пациентов с отслойками сетчатки, еще больше усиливается. Послеоперационная тампонада сетчатки с помощью жидких и газообразных ПФОС, силиконового масла довольно часто сопровождается офтальмогипертензией, что также способствует ишемии. В таких случаях длительно существующая ишемия тканей усугубляет патологические процессы, которые происходят на уровне клеточных структур и обусловлены перенесенной травмой [28, 30]. Как теперь известно, ишемия активизирует перекисное окисление липидов в клеточных мембранах, что приводит к накоплению в клетках и тканях пере- кисных продуктов. Увеличивается агрегация тромбоцитов в капиллярах, образуются микротромбы, нарушается микроциркуляция; в итоге нарастает гипоксия тканей, что еще более усиливает перекисное окисление липидов. На фоне нарастающего повреждения клеточных мембран развиваются набухание и лизис субклеточных структур. Исход — гибель клеток, появление очагов некроза в ткани. Все это способствует интраокулярной пролиферации, что и может обусловливать рецидив ПВР в послеоперационном периоде.Знание патофизиологии явлений, происходящих в глазу после травмы (в том числе и операционной), требует проведения интенсивной, целенаправленной терапии. В комплекс такой терапии входит курс (ежедневно по две капельницы в течение 4-5 дней) внутривенных вливаний: 250 мл реоглюмана с добавлением 2 мл дексазона, 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, маннитол — 1 г/кг массы тела [17]. Внутрь назначают трентал по 0,1 г 3 раза в день в течение месяца, токоферол в капсулах или в драже, поливитамины [13]. После окончания внутривенных вливаний назначают внутрь индомета- цин по 0,025 г 3 раза в день после еды в течение двух недель. Местно в виде инстилляций применяют макситрол по 2 капли 4-5 раз в день, 1%-ный раствор атропина по 2 капли 2-3 раза в день. Парабульбарно и под конъюнктиву вводят 0,2 мл дексазона с 0,3 мл гентамицина. Постоянно осуществляют контроль за внутриглазным давлением. При явлениях кератопатии, эрозиях роговицы добавляют к местному лечению закладывание солкосерила в виде глазного желе — 3-4 раза в день, инстилляции 4%-ного раствора тауфона, 5%-ного раствора токоферола. Рекомендуется ношение мягкой лечебной контактной линзы. При изменении иммунного статуса назначают иммуномодуляторы. Способствует стиханию воспалительных явлений и болевого синдрома физиотерапевтическое лечение: УВЧ, электрофорез по Чирикчи.
Применение для длительной тампонады сетчатки перфторорганических соединений, силиконового масла позволяет до минимума сократить пребывание пациентов на постельном режиме после многочасовых комбинированных оперативных вмешательств. В большинстве случаев уже вечером после операции больному разрешается садиться в постели, а на следующий день назначается палатный режим с постепенным расширением его до общего. Определенные ограничения режима у данной категории больных связаны с расположением разрывов сетчатки и вида интравитреальной тампонады (газ, легкий или тяжелый силикон, жидкое ПФОС). Необходимо обращать внимание на пациентов с наклонностью к тромбообразованию и своевременно назначать профилактическую терапию.
В плане диетических назначений рекомендуется пища с пониженным содержанием поваренной соли, богатая витаминами (особенно С, Е). В связи с назначением кортикостероидов и лазикса показано назначение диеты с повышенным содержанием калия. В дальнейшем, после отмены мочегонных, целесообразно рекомендовать в пищу виноград, арбузы, что способствует выведению жидкости из организма и более быстрому стиханию послеоперационных воспалительных явлений.
Итак, пролиферативная витреоретинопатия является ведущим звеном сложных патофизиологических процессов, протекающих в витреальной полости после проникающих ранений и тяжелых контузий глазного яблока. Правильное понимание сути этих явлений стало возможным благодаря научным открытиям в офтальмологии за последние десятилетия. Исследования, проводимые на кафедре офтальмологии ВМедА, помогли раскрыть механизм наиболее тяжелого течения рецидивирующих форм травматических отслоек сетчатки. В его основе лежит передняя пролиферативная витреоретинопатия — сложное патологическое состояние, являющееся до последнего времени основной причиной неудач в хирургии таких отслоек. Система комбинированного хирургического лечения рецидивирующих форм отслоек сетчатки, в том числе и травматической этиологии, разработанная на кафедре и базирующаяся на применении отечественного оснащения, оптимизирует прогноз у данной категории пациентов.