Послеоперационное ведение больных
Послеоперационное ведение больных варьирует в зависимости от объема операции: была ли это просто сквозная пересадка роговицы или пересадка с реконструкцией переднего отдела глаза, с экстракцией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы, с передней витрэктомией и другими вмешательствами на структурах глазного яблока.
Реакция глаза на оперативную травму складывается из всех этих факторов и требует дифференцированного подхода в послеоперационном ведении больного.Основные требования послеоперационного ведения больных:
■ постельный режим и бинокулярная повязка после сквозных пересадок в случаях надежной фиксации трансплантата швами соблюдаются обычно в течение 1 суток;
■ начиная с первого дня местно назначается закапывание антибиотиков 4 раза в день, внутривенно в течение 3 дней - глюкокортикоиды, в качестве эпителизирующей терапии можно назначить желе Актовигина 20% или Солкосерила 20% 3 раза в
■ нанирая с 3-4-го дня, когда эпителизация трансплантата достаточно выражена, назначаются глюкокортикоиды в виде инсталляции, в зависимости от послеоперационной реакции глаза - от 3 до 6 раз в день и глюкокортикоиды парабульбарно;
■ при выраженной предоперационной васкуляризации бельма с первых дней назначается десенсибилизирующая терапия (внутрь - димедрол, супрастин); внутрь и местно - рибофлавин, а также соединения, содержащие группу этиленамина;
■ больные при неосложненном течении находятся на стационарном излечении от 5 до 10 суток, в течение следующего месяца проходят осмотр 1 раз в неделю и далее 1 раз в месяц при благоприятном течении. При выписке больных предупреждают о своевременном посещении врача при появлении болей, неприятных ощущений в области глаза или покраснении;
■ амбулаторно больные продолжают инстиллировать растворы антибиотиков и глюкокортикоидов в первый месяц 3-4 раза в день, в последующем 2 раза в день до снятия швов.
Обычно назначают парабульбарно дипроспан по 1,0 мл один раз в неделю 5 инъекций;■ швы снимают спустя 4-6 месяцев после операции. Нужно следить за состоянием швов, ослабшие, провисшие швы или по которым идет васкуляризация необходимо снять (рис. 2.5.1).
Особого внимания требуют больные, у которых развиваются иммунные реакции. В большинстве случаев иммунная реакция отторжения возникает не ранее, чем через 2 месяца после операции, но возможно ее возникновение и через неделю, и через несколько лет после кератопластики. В раннем послеоперационном периоде часто бывает затруднительно отличить обычный отек трансплантата от иммунного. Иммунная реакция отторжения клинически начинается с появления и быстрого увеличения преципитатов на эндотелии. Появляется локальный отек, чаще в нижней половине трансплантата, в дальнейшем отек может захватить всю область роговичного трансплантата; одновременно с этим могут появиться нежные капилляры, входящие в трансплантат; вовлекается в процесс сосудистая система с застойными явлениями в конъюнктиве, возникает светобоязнь.
По степени тяжести иммунные реакции отторжения можно подразделить на легкие, средние и тяжелые. Необходимо учитывать на каком медикаментозном фоне развилась иммунная реакция. Если она развивается на фоне инстилляций препаратов, содержащих кортикостероиды, необходимо усилить терапевтической лечение:
■ субконъюнктивально - инъекции дексаметозона 0,5 мл ежедневно;
■ парабульбарно дипроспан по 1,0 мл 1 раз в неделю;
■ субконъюнктивально - препараты с антибиотиками и кортикостероидами до 8 раз в день в течение 14 дней, а затем в течение одного месяца 5-6 раз в день;
■ субконъюнктивально - препараты, улучщающие трофику роговицы, - желе Актовигина 20% или Солкосерила 20% 3 раза в день;
■ внутрь - преднизолон по схеме;
■ антигистаминные препараты по 1 таблетке 1 раз в сутки;
■ при тяжелом течении - циклоспорин А (сандиммун) системно и местно в виде капель.
При отсутствии эффекта от проводимого лечения возможно ставить вопрос о повторной пересадке роговицы через несколько месяцев после стихания явлений воспаления, не дожидаясь состояния выраженной васкуляризации трансплантата и собственной роговицы реципиента (рис.
2.5.2). Хотя эти больные и относятся к группе «высокого риска» в плане прозрачного приживления роговичного трансплантата, надежда на успешный результат все же есть.Приводим ряд клинических случаев тяжелого поражения роговицы.
■ Больной Б., 52 лет, с бактериальным кератитом, с гипопионом в передней камере левого глаза (рис. 2.5.3). Во время работы в ветренную погоду на открытом пространстве больному что-то попало в глаз. На второй день появились покраснение и боль в левом глазу. В поликлинике по месту жительства были назначены растворы и мазь с антибиотиками. На фоне проводимой терапии улучшения состояния глаза не было. Больной был госпитализирован в нашу клинику, и на третий день после госпитализации ему была проведена сквозная кератопластика на фоне местной и общей антибактериальной терапии. В послеоперационном периоде проводились местная и общая антибактериальная терапия, парабульбарно вводили глюкокортикоиды.
Трансплантат диаметром 8,5 мм прижился прозрачно (рис. 2.5.4).
■ Больная И., 27 лет, с бактериальным кератитом, расплавлением роговицы, гипопионом в передней камере левого глаза (рис. 2.5.5). Больной за 3 года до этого была произведена тоннельная кератопластика обоих глаз с целью коррекции близорукости высокой степени. За три дня до госпитализации больная отметила небольшую гиперемию конъюнктивы левого глаза, чувство засоренности и самостоятельно начала закапывать в глаз 1% раствор гидрокортизона, но улучшения не наступило. Появились боли в глазу, выраженная гиперемия конъюнктивы, резко снизилось зрение. Больная была госпитализирована в нашу клинику. Роговица левого глаза была покрыта инфильтратами, кератотомические надрезы почти зияли, гипопион в передней камере. На фоне местной и общей антибактериальной терапии на второй день после госпитализации была произведена сквозная кератопластика.
В послеоперационном периоде проводили местную и общую терапию антибиотиками широкого спектра действия, парабульбарно вводили глюкокортикоиды. Трансплантат диаметром 10,0 мм прижился полупрозрачно (рис.
2.5.6).■ Больная В., 30 лет, со стафиломой роговицы, сращенной с радужкой, после перенесенного кератита правого глаза (рис. 2.5.7).
У больной за 2,5 года до обращения в нашу клинику была произведена кератотомия обоих глаз с целью коррекции миопии средней степени. Через год после операции на правом глазу развился кератит. Больная, как и в предыдущем случае, самостоятельно начала лечение раствором глюкокортикоидов. В дальнейшем ей проводилось лечение антибактериальными препаратами в условиях стационара. В нашу клинику больная поступила со стромой роговицы, сращенной с радужной оболочкой. Стафилома занимала 1/3 площади роговицы с захватом зоны лимба.
Ей была произведена сквозная пересадка роговицы с покрытием трансплантата конъюнктивой от 1 часа до 4 часов и пластикой радужки. Радужную оболочку в зоне стафиломы роговицы отделить не представлялось возможным, так как она была деструктивно изменена и сращена со стафиломой.
Трансплантат диаметром 9,0 мм прижился прозрачно (рис. 2.5.8).
2.6.