Техника оптической сквозной кератопластики

Перед подачей больного в операционную необходимо постричь ресницы на стороне оперируемого глаза, так как в ходе операции фиксирующая нить будет за них цепляться. Бровь необходимо обработать спиртовым 1% раствором бриллиантовой зелени.

За 30 минут до операции провести премедикацию седативными и антигистаминными препаратами ( тазепам, димедрол, кетолор).

При проведении операции под местной анестезией необходимо провести акинезию лицевого нерва и ввести ретробульбарно 2-3 мл 2% раствора лидокаина.

Кольцо Флиринга накладывают в случаях, когда имеется афакия, при планировании одномоментной экстракции катаракты и имплантации ИОЛ, при необходимости проведения передней витрэктомии. При неосложненной сквозной кератопластике наложение кольца Флиринга необязательно. В этих случаях накладывают швы держалки на верхнюю и нижнюю прямые мышцы, в редких случаях при отклонении глазного яблока кнутри или кнаружи накладывают держалку и на внутреннюю или наружную прямую мышцу.

Ответственным моментом сквозной кератопластики является трепанация роговицы реципиента. Вначале нужно определить диаметр трепана, что предположительно определяется в предоперационном периоде, но окончательно вопрос решается на операционном столе (рис. 2.4.1). Роговица реципиента подсушивается, для чего достаточно в течении 1-2 минут ее не увлажнять. Коронкой трепана нужно коснуться роговицы с легким надавливанием, таким образом, определяется зона замены пораженной роговицы в виде бороздки. Если диаметр трепанации не удовлетворяет офтальмохирурга, то меняем трепан на больший или меньший диаметр. И только при окончательном решении о диаметре удаляемой зоны пораженной роговицы приступаем к трепанации. С внедрением микрохирургической техники и микроскопов применяются трепаны в виде трубок или с боковыми отверстиями выше режущей коронки, которые позволяют контролировать процесс трепанации.

Важно точно перпендикулярно держать трепан относительно роговицы и вращательными движениями проводить трепанацию. Только таким образом можно в той или иной мере добиться равномерного прорезывания слоев роговицы. Малейшее отклонение трепана в ту или иную сторону увеличивает неравномерное прорезывание. Добиться равномерного прорезывания всех слоев роговицы практически не удается. (Это можно достичь при использовании трепана ФМ-3.) Желательно, начав трепанацию, продолжать без перерыва до первого появления влаги передней камеры. При появлении влаги в зоне трепанационной линии необходимо прекратить трепанацию, так как очень легко можно повредить радужку и хрусталик. В дальнейшем, для полного отсечения роговицы нужно использовать лезвие или роговичные ножницы (рис. 2.4.2; 2.4.3). Важно, чтобы стенки трепанационного отверстия не имели скосов, козырьков, что часто бывает при неправильном положении ножниц. При наличии новообразованных сосудов и кровотечения из них, трепанацию следует проводить в несколько этапов, т.е. ждать, чтобы кровотечение прекратилось; диатермокоагуляция сосудов во время операции нежелательна, так как происходит деформация ткани.

Отсеченный диск пораженной роговицы снимают и проводят контроль глубоколежащих отделов глазного яблока, т.е. выявляем, есть ли еще какие патологические изменения радужки, формы угла передней камеры, хрусталика, стекловидного тела. При наличии выявленной патологии необходимо провести реконструктивные операции по их устранению через трепанационное отверстие, это называется «открытое небо».

Целью реконструктивных мероприятий является восстановление анатомического расположения структур глаза, профилактика контакта радужки, стекловидного тела с трансплантатом и роговицей в послеоперационном периоде, восстановление прозрачности глубоколежащих структур глаза, а именно хрусталика и стекловидного тела.

При обнаружении отслойки сетчатки, хотя этот диагноз должен быть поставлен на обследовании больного перед операцией, необходимо провести мероприятия, направленные на ее ликвидацию.

После этого нужно закрыть трепанационное отверстие трепанированным диском и приступить к формированию трансплантата.

Чаще всего в наших условиях используют свежий донорский материал или консервированный по В.П. Филатову в течение суток. Донорское глазное яблоко обрабатывают до трепанации роговицы реципиента в двух порциях водного раствора бриллиантового зеленого (1:2000) и на 10 минут помещают в смесь 0,02% раствора хлоргексидина и 0,125% гентамицина в равных пропорциях по А.А. Каспарову, после чего укладывают в устройство для глазного яблока (рис. 2.4.4), которое не только фиксирует глаз, но и позволяет создать нормальное внутриглазное давление, что является необходимым условием для выкройки качественного трансплантата, и обильно орошают физиологическим раствором, в последующем постоянно капают физиологический раствор, чтобы избежать высыхания роговицы.

Трепанацию донорской роговицы проводят трепаном такого же диаметра, что и при кератоконусе и состояниях, когда нет других патологических изменений глаза, кроме возможных патологий роговицы. При афакии, наличии синехий и другой патологии применяют трепан на 0,1-0,5 мм больше, что позволяет углубить переднюю камеру и в какой-то мере усилить рефракцию.

При трепанации роговицы донорского глаза необходимо соблюдать те же требования, что и при трепанации роговицы реципиента, однако здесь можно действовать более решительно, так как повреждение глубоколежащих отделов не имеет существенного значения, и довольно часто удается с помощью трепана просечь все слои роговицы по всей окружности. Если все-таки остаются участки непросеченной роговицы, то их дорезаем осколком лезвия бритвы или роговичными ножницами.

При использовании консервированных изолированных роговиц с ободком склеры (рис. 2.4.5) консервированных в средах трепанацию проводят со стороны эндотелия.

На эндотелий приготовленного трансплантата помещают каплю вис- коэластика и микропинцетом переносят на трепанационное отверстие больного (рис. 2.4.7). После этого приступают к фиксации трансплантата швами 10-0. При этом необходимо щадяще относиться как к трансплантату, так и к роговице реципиента.

Вначале накладываем 4 направляющих узловых шва в противоположных меридианах (рис. 2.4.8). Для более точного расположения швов необходимо пользоваться разметчиком роговицы, что позволит более точно наложить швы и в какой то мере повлиять на степень послеоперационного астигматизма (рис. 2.4.9).

Существуют два основных вида фиксации трансплантата - узловые швы и непрерывный одинарный или двойной (рис. 2.4.10; 2.4.11). Обычно офтальмохирург отдает предпочтение тому или другому виду. Непрерывный шов технически накладывается быстрее и не требует более высокой квалификации хирурга. В то же время имеются и отрицательные моменты в послеоперационном периоде. При прорезывании одного из стежков шва ослабляются и близлежащие стежки, что требует или полной замены шва или наложения дополнительных швов, или, что более сложно, подвязывания новой нитки к непрерывному шву, распустив несколько стежков, и укрепления ослабленной зоны. В любом случае в отдаленном послеоперационном периоде скорее всего, будет более выражен послеоперационный астигматизм. Накладывая непрерывный шов, необходимо соблюдать ряд условий:

■ 4 узловых шва расположить в строго противоположных меридианах;

■ при накладывании непрерывного шва первый вкол иглы про-водить на 2/3 глубины роговицы реципиента, а последний со стороны трансплантата, обеспечивая тем самым нахождение узелка в строме роговицы, чтобы не было раздражения конъюнктивы век в послеоперационном периоде швом;

■ вкол и выкол иглы от края раны должен быть 1,0-1,5 мм.

■ глубина вкола и выкола иглы должна доходить до десцеметовой оболочки, тем самым достигается полный контакт раневых поверхностей стромы трансплантата и роговицы реципиента, при более мелкой глубине может быть зияние раны со стороны передней камеры и, соответственно, пропитывание влагой передней камеры стромы роговицы как трансплантата так и реципиента;

■ расстояние между стежками должно быть 1,5-2,0 мм, но не более;

■ для облегчения наложения геометрически правильного обвивного шва можно сделать предварительную разметку роговицы реципиента и донора одинаковыми метчиками, которые применяются при радиальной кератотомии;

■ по окончании наложения обвивного шва необходимо сделать двойной перехлест нитей и с помощью микрошпателя и пинцета для завязывания швов произвести натягивание нити. Чаще всего приходится делать два круга натягивания и только после этого зафиксировать узел двумя узлами с одиночным и перехлестами;

■ одним из важных условий при накладывании швов щадящее атравматичное отношение к трансплантату и роговице реципиента, т. е. не сдавливать фиксирующим пинцетом и не делать сильных перегибов стромы, максимально щадить эндотелий (рис. 2.4.12).

Узловые направляющие швы желательно снять, можно их снять и спустя некоторое время - через 2-3 недели, но предварительно погрузив узелки в строму роговицы.

После наложения швов ввести в переднюю камеру теплый физиологический раствор и стерильный воздух. Убедиться в равномерности глубины передней камеры и отсутствии захвата радужки в швы. При невозможности восстановить переднюю камеру необходимо выяснить причину данного состояния и провести их устранение, так как одним из важных условий прозрачного приживления трансплантата является отсутствие его контакта с глубоколежащими отделами и средами.

После завершения операции глазное яблоко орошают антибиотиками широкого спектра действия и вводят под конъюнктиву раствор антибиотика, парабульбарно необходимо ввести глюкокортикоиды.

При накладывании узловых швов офтальмохирург затрачивает более длительное время соблюдая ряд условий:

■ необходимо очень точно проводить натягивание швов, т.е. узловые швы не должны стягивать ткани и не должны лежать свободно. Степень натяжения контролируется хирургом и достигается следующим образом: первый двойной перехлест располагается свободно на ране, вторым одинарным перехлестом формируем узел и только третьим одинарным перехлестом достаточно крепко затягиваем узел, кончики шва коротко обрезаем и узелок погружаем в строму роговицы;

■ вкол и выкол иглы, глубина прокола соблюдаются такие же, как и при непрерывном шве;

■ расстояние между стежками определяется следующим образом: вначале накладываем 4 направляющих шва в противоположных меридианах, для точности наложения можно воспользоваться разметчиком, при диаметре трансплантата от 7,0 до 8,0 мм последующие швы накладываем в середине секторов, получается 8 швов, затем между ними еще 8 швов, таким образом получается 16 узловых швов, что вполне достаточно для полной герметизации. При расчете по формуле 2ПЯ расстояние между швами равняется: при диаметре трансплантата 7,0 мм - 1,4 мм, при 7,5 мм -

1.5 мм; при 8,0 мм - 1,6 мм. При диаметре трансплантата от 8,5 до

9.5 мм накладывали 20 узловых швов, при этом после наложения 4 швов в секторах между ними накладываем по 4 узловых шва; расстояние между швами при диаметре трансплантата 8,5 мм - 1,3 мм; 9,0 мм - 1,4 мм;

■ обязательным условием является погружение швов в ткани роговицы и только в этом случае больной чувствует себя комфортно до снятия швов;

■ после наложения швов во время погружения узелков необходимо провести контроль степени их натяжения, при слабом натяжении или перетяжке швы необходимо заменить на новые, обычно приходится менять несколько швов, чаще всего те, которые были наложены в начале операции (рис. 2.4.13).

2.5.