Оценка качества жизни больных
Принято считать, что эффективность оперативного лечения больных с хирургическими заболеваниями оценивается следующими объективными пока- зателями: развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений, ле- тальность, продолжительность пребывания прооперированного пациента в ста- ционаре, рецидив заболевания, частота и степень выраженности различных расстройств, регистрируемых по данным лабораторных и инструментальных методов исследования в отдаленном периоде [122, 194, 213].
При хирургическом лечении больных по поводу опухолевых заболеваний в целом особое внимание уделяется еще такому объективному показателю, как длительность жизни. Как правило, при этом не учитывается, что для проопери- рованного пациента важнее не столько динамика симптомов заболевания, ла- бораторных и инструментальных показателей, сколько его субъективные ощу- щения – улучшение самочувствия и повышение удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах; [67, 187]. В связи с этим исследо- ваниями последних лет доказано, что указанные выше «объективные» данные о прооперированном больном, сведения, полученные при инструментальных и
лабораторных исследованиях, не в полной мере характеризуют субъективное состояние пациента [74, 122]. В современной медицинской литературе в доста- точной мере проанализированы и четко определены измерительные свойства
«субъективных» показателей, включающих данные о симптомах болезни, от- ношении больного к своему самочувствию и функциональным возможностям после оперативного лечения. Наряду с этим «объективные» биомедицинские показатели, получаемые при клинико-лабораторном и инструментальном об- следовании, получаются более изменчивыми, вариабельными, чем «субъектив- ные» [67, 194]. Следовательно, оценка эффективности хирургического лечения больных в отдаленном послеоперационном периоде должна обязательно осно- вываться не только на «объективных» сведениях о пациенте, но и на его «субъ- ективных» представлениях.
Традиционная оценка эффективности лечения и исходов заболеваний, основанная на использовании только объективных кри- териев в плане изучения качества жизни признается малоинформативной [122]. Представленные позиции позволяют заключить, что оценка отдаленных ре- зультатов хирургического лечения должна проводиться, в том числе, с позиций изучения качества жизни прооперированных больных.Стоит отметить, что единых критериев и стандартных норм качества жизни не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценки. Для различных групп, регионов, стран можно определить условную норму КЖ и в дальнейшем проводить сравнения с этим показателем. Опросники позволя- ют выявить лишь тенденции изменения КЖ в той или иной группе респонден- тов.
С целью выбора наиболее приемлемой методики оценки качества жизни для больных АКР до и после оперативного лечения нами проведен анализ наиболее часто применяемых многочисленных анкет (всего в мире применяется более 50 опросников для оценки КЖ) с общими методиками: Sickness Impact Profil (SIP), The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), Nottingham Health Profil (NHP), Quality of Well-Being Scale (QWBS), Me Master Health Index (Me Master HIQ), Psychological General Well-Being Index (PGWB), QL-index,
Euro Q 01, Dartmouth COOP [140, 176, 177, 213]. Каждая из этих методик предназначена для изучения всех компонентов качества жизни, но они имеют свои особенности и в большей степени отражают какую-либо определенную категорию качества жизни.
Проведенный нами анализ различных опросников, позволил установить, что для оценки КЖ больных АКР до и после оперативного лечения приемлем один из наиболее популярных общих опросников – Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), предложенный J.E.Ware в 1993 г. [176]. Мы использовали русскую версию опросника SF-36, который cодеpжит вcего 36 вопpоcов [187]. Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценки (балла) по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни.
Количественно оцениваются следующие показатели:General Health (GH) – общее состояния здоровья. Субъективная оценка респон- дентом общего состояния своего здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше воспринимает респондент свое здоровье в це- лом.
Physical Functioning (PF) – физическое функционирование. Субъективная оцен- ка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки, не ограни- ченной состоянием здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше пока- затель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнить.
Role-Physical (RP) – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельно- сти. Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повсе- дневной деятельности, обусловленной проблемами со здоровьем, за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению ре- спондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятель- ность.
Role-Emotional (RE) – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедея- тельности. Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей по-
вседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами, за по- следние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мне- нию респондента, его эмоциональное состояние вмешивается в повседневную деятельность.
Social Functioning (SF) – социальное функционирование. Субъективная оценка респондентом уровня своих взаимоотношений c друзьями, родственниками, коллегам по работе и c другими коллективами за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень своих со- циальных связей.
Bodily Pain (BP) – интенсивность боли. Характеризует роль субъективных бо- левых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевые ощущения вмешиваются в его повседневную де- ятельность.
Vitality (VT) – жизнеспособность.
Субъективная оценка респондентом своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает свой жизненный тонус, т.е. больше времени за последние 4 недели он ощущал себя бодрым и полным сил.Mental Health (MH) – самооценка психического здоровья. Субъективная оценка респондентом своего настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше настроение было у респондента, т.е. он больше времени за последние 4 недели чувствовал себя спокойным и умиротворенным.
Нами проведена оценка качества жизни у 16 больных, оперированных в клинике по поводу АКР, за последние 9 лет при помощи анкеты-опросника SF- 36 (Приложение № 2). Анкетирование проводилось до операции и в отдален- ном послеоперационном периоде: через 1, 3, 5 лет. Полученные данные обраба- тывались при помощи специальной компьютерной программы, разработанной
специалистами ВОЗ, занимающимися изучением качества жизни. Интегратив- ные показатели полученных результатов представлены в таблице 5.7.
Таблица 5.7 Результаты оценки качества жизни у больных адренокортикальным раком до
хирургического лечения и в отдаленном послеоперационном периоде
| Субъективные критерии оценки качества жизни | Критерии оценки качества жизни у больных АКР | Контроль- ная группа здоровых людей | |
| до операции | в отдаленном послеопера- ционном пе- риоде | ||
| General Health (GH) – общее состояние здоровья | 28,45±8,05 | 80,25±2,0 | 97,89±3,78 |
| Physical Functioning (PF) – физическое функционирова- ние | 47,5±7,0 | 86,0±3,3 | 98,89±0,44 |
| Role-Physical (RP) – роль физических проблем в огpа- ничении жизнедеятельности | 24,5±4,5 | 80,5±4,4 | 97,22±1,66 |
| Role-Emotional (RE) – роль эмоциональных проблем в огpа-ничении жизнедеятель- ности | 26,0±8,4 | 92,0±2,0 | 98,0±1,34 |
| Social Functioning (SF) – со- циальное функционирование | 46,7±3 | 48,7±2 | 48,67±1,13 |
| Bodily Pain (BP) – интенсив- ность боли | 30,55±15,7 | 94,0±2 | 98,67±4,67 |
| Vitality (VT) – жизнеспособ- ность | 30,5±8,28 | 65,5±3,7 | 73,89±1,88 |
| Mental Health (MH) – само- оценка психического здоро- вья | 48,0±9,3 | 79,3±2,5 | 84,55±1,94 |
Изучение полученных результатов позволило установить, что до опера-
тивного лечения у больных АКР отмечается выраженное снижение качества жизни.
При оценке по шкалам установлено, что пациенты оценивали свое об- щее состояние здоровья крайне плохим – 28,45±8,05 балла. При этом преобла- дание физических (24,5±4,5 баллов) и эмоциональных (26,0±8,4 баллов) нару- шений (обратная связь: чем меньше показатель, тем больше проблем со здоро- вьем), по мнению больных, в значительной степени ограничивали их повсе- дневную жизнедеятельность из-за плохого здоровья. Интенсивная боль у пре-имущественного числа больных – 30,55±15,7 балла (обратная связь: чем выше показатель, тем меньше болевые ощущения) – и низкая жизнеспособность – 30,5±8,28 балла (прямая связь: чем выше показатель, тем выше жизненный то- нус) – способствовали развитию у больных АКР до операции депрессии и невротических состояний, так как их психическое здоровье оценивалось пони- женным – 48,0±9,3 балла. Обращает на себя внимание большое значение дове- рительного интервала во всех исследуемых показателях. Это связано с тем что в последние годы наблюдалось большое количество пациентов с гормонально- неактивными формами АКР на ранних стадиях заболевания, у которых еще не успели развиться системные нарушения в функционировании различных си- стем организма. Несмотря на это после удаления АКР в отдаленном послеопе- рационном периоде отмечалось значимое повышение всех параметров качества жизни (p0,05). Примечательно, что и в контрольной группе этот показатель составил 48,67±1,13 балла. Очевидно, что социальное функционирование у российских граждан остается не достаточно выражен- ным.
Проведенные нами исследования показывают, что после оперативного лечения АКР в отдаленном послеоперационном периоде существенно повыша- ется качество жизни пациентов, характеристика которой дается непосредствен- но самим пациентом в сравнении с состоянием своего здоровья до и после опе- ративного лечения.
Таким образом, полученные результаты при многоплановом изучении отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных АКР доказывают целесообразность применения модифицированного лечебно- диагностического алгоритма у больных АКР. У пациентов у которых применя- ли данный алгоритм отмечаются не только лучшие показатели ОВ и длитель- ность БРП, но и лучшее качество жизни в послеоперационном периоде. Кроме
того, выявление АКР на ранних стадиях заболевания позволяет применять для его лечения современные малоинвазивные технологии, значительно снижаю- щие дискомфорт пациентов в раннем послеоперационном периоде. Стоит отме- тить, что изучение отдаленных результатов на сегодняшний день не должно ограничиваться только лишь изучением объективных сведений о больном, но и должно обязательно дополняться исследованием качества жизни проопериро- ванных больных. Такой подход с накоплением большего опыта по изучению качества жизни у больных АКР позволит лучше оценивать эффективность применяемых способов лечения.