ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совершенствование методов лабораторной и лучевой диагностики суще- ственно повысили выявляемость новообразований надпочечников в популяции, а хорошие результаты эндовидеохирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, как при доброкачественных так и при злокачественных новообразованиях, диктуют необходимость их при- менения у широкого круга пациентов.

В связи с этим была определена цель настоящего исследования – оптими- зировать диагностические и лечебные подходы у больных адренокортикальным раком в зависимости от распространенности онкологического процесса и био- логических свойств опухоли, позволяющие улучшить результаты оперативных вмешательств и качество жизни пациентов.

Перед нами стояли следующие задачи:

1. Уточнить клинико-лабораторные критерии, свидетельствующие о наличии адренокортикального рака или подозрении на него.

2. Изучить уровень содержания в сыворотке крови ракового эмбриональ- ного антигена, интерлейкина-6 и эндотелиального фактора роста у больных ад- ренокортикальным раком и доброкачественными новообразованиями надпо- чечников, как маркеров онкологического процесса.

3. Определить современные возможности морфологической диагностики адренокортикального рака и выделить значимые гистологические и иммуноги- стохимические критерии, обеспечивающие прогнозирование исходов лечения злокачественных новообразований у больных после их удаления и планирова- ние варианта полихимиотерапии.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного вариантов лечения больных АКР на разных стадиях заболе- вания и обосновать рациональные из них для клинического применения.

5. Усовершенствовать алгоритм диагностики и оптимизировать лечебную тактику у больных адренокортикальным раком, позволяющую улучшить ре- зультаты лечения и качество жизни больных.

Основу работы составили данные обследования и лечения 96 больных АКР и 19 больных доброкачественными заболеваниями надпочечников, кото- рые были отнесены в группу риска пациентов, подозрительных на АКР.

Больные АКР (n=96) были разделены на 2 группы: ретроспективную (1-ю группу) составили пациенты, которые проходили обследование и лечение до 2000 года (n=44); проспективную (2-ю группу) представили лица, которые по- лучили медицинскую помощь после 2000 года (n=52). Данное условное разде- ление связано с внедрением после 2000 года в повседневную клиническую практику возможности рутинного выполнения компьютерной томографии, со- временных возможностей гормонального анализа, активного внедрения мало- инвазивных вмешательств, иммуногистохимических методик для изучения удаленных опухолей надпочечников, и, как следствие, модификацией применя- емого в клинике лечебно-диагностического алгоритма. Контрольную (3-ю группу) составили 19 пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников, у которых на этапе дооперационной диагностики выявляли определенные клинические, лабораторные или инструментальные признаки ха- рактерные для АКР.

Возраст больных АКР (1 и 2 группы) на момент проведения обследования и лечения колебался от 17 до 74 лет, составив в среднем 46,2 ± 4,1 лет. Среди паци- ентов преобладали женщины – 52 (71,9%) человека. Пик заболеваемости у 54,2% приходился на 4 и 5 декады жизни. Возраст больных 3 группы на момент проведения обследования и лечения колебался от 26 до 64 лет, составив в среднем 46 ± 3,3 лет.

Для распределения больных АКР по стадиям заболевания использовали классификацию предложенную Европейским сообществом по изучению опухо- лей надпочечников (ENSAT). Больные АКР I стадии составили 3,1%, II стадии – 16,7%, III стадии – 64,6%, IV стадии – 15,6%. У 61 (63,5%) больного АКР опухоль локализовалась в правом надпочечнике, в левом - у 35 (36,5%).

Учитывая характер клинических особенностей у больных АКР, нами вы- делены основные варианты течения заболевания: 1) с наличием жалоб и объек- тивных проявлений (манифестные формы течения АКР) – у 76 человек (79%);

2) без наличия жалоб и объективных проявлений (субклиническая форма тече- ния АКР) – у 20 (21%). Клиническая симптоматика у пациентов 3-й группы от- мечена у 7 (37%) человек.

Клинические проявления у пациентов с наличием жалоб были связаны с развитием проявлений синдрома эндогенного гиперкортизолизма, которые в 65% случаев сочетались с болевым синдромом в поясничной области либо в животе на стороне поражения. Редким вариантом клинического течения АКР было развитие симптомов, обусловленных гиперандрогенией. Среди обследо- ванных 76 больных гормонально-активным АКР данный вариант клинического течения наблюдали только у 1 пациентки.

У больных субклинической формой АКР отсутствовали типичные клини- ческие проявления эндогенного гиперкортизолизма или гиперандрогении. Од- нако, при детальном расспросе, лица данной группы предъявляли жалобы на боли в животе или поясничной области на стороне локализации опухоли (n=17

- 89,5% больных), на повышение артериального давления (n=18 - 95% больных) и увеличение веса (n=9 - 47,4% больных).

Клинические проявления в виде жалоб на интенсивные боли в пояснич- ной области на стороне поражения отмечены у 3 из 19 больных 3-ей группы. Признаков эндогенного гиперкортизолизма не выявлено ни у одного больного. Жалобы на общую слабость, нарушения менструального цикла установлены у 1 больной. При детальном опросе болевой синдром на стороне локализации опу-

холи был выявлен еще у 3 пациентов, что послужило поводом к целенаправ- ленному выполнению УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.

Оценка характера клинических проявлений позволило только заподо- зрить и выделить группу риска больных подозрительных на АКР. Жалобы на боли в животе или поясничной области на стороне расположения выявленной опухоли надпочечника должны вызывать настороженность о возможности раз- вития АКР.

Всем больным АКР (1 и 2-я группы) и контрольной группы (3-я группа) проводили исследование показателей общеклинического и биохимического ана- лизов крови, а также гормональные исследования. У всех больных АКР оцени- вали уровень кортизола крови и уровень экскреции 17-ОКС и 17-КС в суточной моче, а у 40 больных 2 группы дополнительно изучали уровень дегидроэпианд- ростерон-сульфата в плазме крови.

Установлено что у больных АКР отмечается повышение уровня кортизола крови до 892,8±19,3 нмоль/л, экскреции в суточной моче 17 – ОКС до 53,3±15 мкмоль/сутки и 17-КС до 100,8±10,7 мкмоль/сут; так же у больных АКР отме- чается увеличение уровня дегидроэпиандростерона-сульфата в сыворотке кро- ви до 955,6±26 мкг/дл. При анализе уровня ДГЭАС у больных субклинической формой (n=11) и у больных манифестной формой АКР (n=29) выявлено мини- мальное различие в показателях. Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень ДГЭАС крови повышается за некоторое время до появления кли- нически значимых симптомов заболевания и должен быть использован в ком- плексе с другими клинико-лабораторными и инструментальными признаками для раннего выявления АКР.

В 3-й группе больных увеличения уровня кортизола крови и 17-ОКС в су- точной моче не было. Минимальное повышение уровня предшественников кортизола крови при помощи метода высокоэффективной жидкостной хромо-

графии выявлено у 8 из 19 больных, минимальное повышение альдостерона - у

2. Никаких отклонений в лабораторных анализах не выявлено у 9 пациентов.

Помимо биохимических и гормональных исследований нами исследован уровень СЭФР, ИЛ-6 и РЭА у 15 больных АКР и у всех пациентов 3 группы.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что для АКР ха- рактерно сочетание значительного (более чем в 4 раза) повышения в крови уровня СЭФР и РЭА, а так же значительного повышения уровня ИЛ-6 (более чем в 8 раз).

Возможности инструментальной топографо-анатомической диагностики АКР анализировали на основе данных, полученных при УЗИ, КТ, МРТ и дру- гих методах лучевой диагностики.

Ультразвуковое исследование применялось нами в качестве скринингового метода, при котором АКР выявляли как опухоль с неровными контурами, не- однородной структуры. Диаметр опухоли колебался от 3,2 до 17 см, составив в среднем 9,3±1,8 см. Метастазы в печени были выявлены у 6,25% больных. Чувствительность УЗИ в диагностике АКР составила 53%. Стоит отметить, что при АКР малых размеров (менее 5 см) эхографическая картина существенно не отличалась от таковой при доброкачественных опухолях надпочечников.

Компьютерную томографию с 2000 года выполняли как обязательное ис- следование всем больным с подозрением на АКР. Диаметр опухоли, определя- емый при данном исследовании колебался от 3,7 до 18 см, составив в среднем 8,4±2,2 см (p