4. Порядок заключения и ведения договора ДМС Подготовка и заключение договора

В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессия, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. Б случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследст-венных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни.

При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных. При страховании большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, что позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных расходах, заключать договоры коллективного медицинского страхования по пониженным тарифам.

Получив заявление, страховщик может:

принять риск на страхование на обычных условиях для лиц данного возраста и пола;

принять риск на страхование на особых условиях, т.е. по повышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;

отказать в страховании по объективным причинам.

В заявлении оговаривается срок действия страхового договора. Договор добровольного медицинского страхования может быть за-ключен:

на неопределенный срок — пока у страхователя существует заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;

на определенный срок — от года до 10 лет;

на конкретный кратковременный период, например на время зарубежной поездки.

Расчет премий в ДМС

Калькуляция премий в добровольном медицинском страховании, как и в других видах коммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности.

1. Первая (постоянная) составляющая нетто-штатежа — средняя стоимость медицинских услуг по программе ДМС в расчете на одного застрахованного (Си|) рассчитывается по формуле

Си = Смв + Щ ^ ,

где С[|1п — средняя стоимость обращения за медицинской помо-щью в амбулаторно-поликлиническое учреждение в расчете на одного застрахованного; Ст.т — средняя стоимость обращения за медицинской помощью в стационар на одного застрахованного; CnWti — средняя стоимость обращения за медицинской помощью в специализированное медицинское учреждение по рассматриваемой программе ДМС в течение срока действия договора (обычно

1 год).

Каждая из постоянных составляющих нетто-платежа рассчитывается по формуле

где Ы — количество типов страховых случаев (заболеваний), предусмотренных программой ДМС; Q, — математическое ожидание количества обращений в соответствующие медицинские учреждения на одного застрахованного по j'-му типу страховых случаев в течение срока действия договора; Сп. — стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг по'і-му типу страховых случаев.

Для большого контингента застрахованных (несколько тысяч) значения Q. могут быть приняты из ежегодно публикуемых в каждом регионе статистических справочников с основными показателями деятельности органов и учреждений здравоохранения, приводящих соответствующие данные на 1000 чел. населения. Для небольших групп застрахованных значения Q, целесообразно оценивать экспертным путем по данным предварительного медицинского обследования застрахованных доверенным врачом страховой

организации.

Стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг принимается на основе тарифных соглашений (договоров), заключенных с медицинскими учреждениями.

2. Вторая (рисковая) составляющая нетто-платежа, учитывающая годовые колебания обращаемости за медицинской помощью, определяется следующим образом:

'SQ,

где г — коэффициент вариации, принимаемый в зависимости от устойчивости изменения Q, за предшествующий период в 5—10 лет.

м

Ш-С т YQ,

1=I

где SQ — среднее квадратическое отклонение суммарного числа страховых случаев (обращений за медицинской помощью), определяемое методами статистической обработки наблюдений за изменениями количества обращений за медицинской помощью в рамках рассматриваемой программы ДМС за предшествующий период продолжительностью 5—10 лет.

Для удобства определения среднего квадратического отклонения рекомендуется составлять специальную таблицу (табл. 14.3).

Таблица 14.3. Расчет математического ожидания и среднего ввадратического отклонения числа страховых случаев Голы (тарифный период) j=l.N Число страховых случаев по их Отклонения типам IJ-\..MJ линейное квалратическое 1 2 М <0гв> (ОгО)" 1995 1996 — „ — л — • — На основе данных таблицы определяется ожидаемое число обращений за медицинской помощью за год (Q) и среднее квадратическое отклонение для этого показателя (SJ по формулам

N М N f М

ТМ Щ-е

3. Суммарная стоимость полиса (брутто-шттеж): с, = (С„; + С J К,^ ¦

где С6 — брутто-премия по договору; — коэффициент нагрузки, включающий расходы страховой организации на ведение дел, в том числе на создание резерва предупредительных мероприятий, если последний предусмотрен программой ДМС (обычно Кшт~- 1,1 - 1,3); лгрив — коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховой организацией (обычно Кш =1,9-1,05).

Данная методика может быть использована и для расчета реальной стоимости полиса ОМС при условии корректировки рисковой надбавки в соответствии с нормативными требованиями к величине резерва и исключения коэффициента прибыли.

Прогресс медицины, рост затрат в здравоохранении, рост заболеваемости, актуальный для населения РФ, делают необходимым ежегодный пересмотр страховщиками страховых премий в сторону их увеличения.