Отдаленные результаты хирургического лечения

Изучение отдаленных результатов для прогнозирования исходов заболе- вания нами осуществлено у 85 (95,5%) больных АКР. В оценку отдаленных ре- зультатов не включены умершие больные в послеоперационном периоде (n=6) и при обследовании (n=1), а так же лица, с которыми не удалось установить контакт (n=4) в силу различных обстоятельств: миграция населения со сменой места жительства, невозможность приезда из стран ближнего и дальнего зару- бежья и т.д.

В настоящее время в клинике наблюдаются 9 человек, у которых выполне- ны радикальные оперативные вмешательства со сроками наблюдения от 5 до 7 лет без прогрессирования заболевания. Все остальные пациенты умерли в тече- ние 5 лет от причин, напрямую связанных с прогрессированием АКР.

Общая 5-ти летняя выживаемость для больных АКР составила 18,7%, 3-х летняя – 41,2%. Нами проведено сопоставление показателей длительности без- рецидивного периода заболевания (БРП) и показателей выживаемости у больных на разных стадиях заболевания (табл.5.1):

Таблица 5.1

Длительность БРП и показатели выживаемости

у больных АКР (стадии заболевания – по ENSAT)

Оценка длительности БРП у оперированных больных свидетельствует об отсутствии рецидива при I стадии заболевания.

левания длительность БРП составляла 36,4±1,8 и 12,1±5,1 соответственно. Установлено, что длительность жизни у больных АКР на III стадии заболевания (ENSAT) составила 23,6±5,3 месяцев, у больных на IV стадии АКР длитель- ность жизни составила 6,6±2,8 месяцев. Максимальная длительность жизни у больных АКР на IV стадии заболевания после установления диагноза АКР со- ставила 12 месяцев. Медиана выживаемости больных АКР на III стадии заболе- вания составила 20 месяцев (диаграмма 5.1):

Диаграмма 5.1. Общая выживаемость у больных АКР и медиана выживаемости больных АКР на III стадии.

Полученные данные длительности БРП и ОВ, а так же медиана выживае- мости вполне согласуются с данными приведенными зарубежными исследовате- лями [16, 49]. Учитывая, что после 2000 года нами применяется модифициро- ванный алгоритм диагностики и лечения АКР (схема 3.1), был проведен анализ и сравнение результатов лечения – длительности БРП и ОВ у больных 1 и 2 групп (табл.5.3, табл.5.4):

Длительность БРП и ОВ у больных АКР 1 группы

Таблица 5.3

Длительность БРП и ОВ у больных АКР 2 группы

Таблица 5.4

Установлено что длительность БРП для больных 1 и 2 групп на II стадии заболевания составила 35,7±1 мес и 35 мес соответственно, на III стадии - 6,9±1,5 мес и 14,6±5,2 мес.

Диаграмма 5.2. Медиана выживаемости у больных 1 и 2 групп на III стадии АКР.

Медиана выживаемости у больных АКР на III стадии заболевания была выше во 2 группе больных и составила 16 месяцев у больных 1 группы и 24 ме- сяца у больных 2 группы. Длительность жизни у больных 1 группы на III ста- дии заболевания составила 13±5,6 месяцев, а у больных 2 группы - 29,4±4,5 ме- сяцев. Полученные данные свидетельствуют о более высоких показателях дли- тельности БРП, длительности жизни и медианы выживаемости у пациентов 2 группы.

Таким образом, применение модифицированного лечебно- диагностического алгоритма позволило улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения у оперированных пациентов. Достоверно луч- шие отдаленные результаты лечения у больных АКР 2 группы на III стадии за- болевания скорее всего связаны с тем, что помимо оперативного лечения про- водилась адъювантная ПХТ.

Особого внимания заслуживает вопрос использования открытых и эндо- видеохирургических операций при I и II стадиях АКР. Нами проведено сравне- ние результатов лечения больных АКР на I и II стадии с применением различ- ных оперативных доступов (табл.5.5).

Таблица 5.5 Длительность безрецидивного периода и общей выживаемости у больных АКР

на I-II стадии заболевания, оперированных разными доступами.

Средний размер опухоли у больных I-II стадии АКР, удаляемой при по-

мощи ЭВХ доступов составил 4,8±0,8см, а при «открытых» вмешательствах - 8,1±1,4см.

Клиническое наблюдение №10. Больная М., 48 лет (и.б.№-3545С) нахо- дилась в клинике с 26.11.2001 по 26.12.2001 г. на лечении с диагнозом: «Гор- монально-неактивная» опухоль правого надпочечника. При поступлении предъявляла жалобы на периодическое повышение артериального давления до 160-170/100-110 мм Hg в течение последних 4 лет. При обследовании в терапевтических стационарах (1997, 2001 гг.) диагностирована гипертониче- ская болезнь II ст., назначена гипотензивная терапия (ангиоприлом). В октябре

2001 г. при УЗИ выявлено образование правого надпочечника размером 6,2x4,5x5,4 см, что послужило поводом обращения и госпитализации в клинику абдоминальной хирургии в ноябре 2001 г. для обследования и оперативного ле- чения.

При УЗИ и КТ исследовании подтверждено наличие опухоли правого надпочечника диаметром 5 см без признаков злокачественного роста (рис.5.1):

Рис. 5.1. Сонограмма опухоли правого надпочечника больной М. без признаков злокачественного роста.

При СКТ головного мозга, органов грудной полости, ФГДС – патологии не вы- явлено. Изучение гормонального статуса позволило установить незначительное повышение в суточной моче экскреции 17-ОКС до 14,9 мкмоль/л (норма 5,2- 13,5) и 17-КС до 78,4 мкмоль/л (норма 17,3-52,0), что не исключало субклини- ческую гормональную активность опухоли правого надпочечника. Других гор- мональных изменений в моче и крови не выявлено.

Учитывая наличие опухоли правого надпочечника, ее размеры, онколо- гическую настороженность 13.12.2001 г выполнена лапароскопическая право- сторонняя АЭ.

При динамическом наблюдении (контрольные осмотры в клинике через 3 и 6 месяцев) состояние пациентки было удовлетворительным, признаков надпочечниковой недостаточности не было, по данным УЗИ органы брюшной

полости и забрюшинного пространства (в том числе область операции, левый надпочечник) – без особенностей.

В связи с появлением плотного узла в подкожной клетчатке эпигастраль- ной области, постепенно увеличивающегося в размерах, пациентка в ноябре 2002 г. обратилась в клинику. При УЗИ и СКТ брюшной полости выявлены множественные метастатические очаги в печени, неоднородность тканей в об- ласти операции и верхнего полюса правой почки (рис.5.2):

Рис. 5.2. Спиральная компьютерная томограмма брюшной полости у больной М. Множественные мета- стазы в печень.

Госпитализирована в клинику 11.11.2002 г. для обследования. При рент- генологическом исследовании в нижних отделах легких справа и слева выявле- ны метастазы (рис.5.3):

Рис. 5.3. Спиральная компьютерная томограмма грудной полости у больной М. Метастазы в правое легкое.

В суточной моче повышена экскреция 17-ОКС до 64,4 мкмоль и 17-КС до 116,1 мкмоль. Пересмотрены результаты гистологических исследований с изготов- лением из блоков новых гистологических препаратов. Пересмотр гистологиче- ских препаратов показал, что: опухоль образована преимущественно из округ- лых с пикнотическими ядрами клеток (лимфоподобными), часть клеток опти- чески пустые, митозы в одиночных ядрах; строма с частичным склерозом.

18.11.02 г. выполнено иссечение узлов из подкожной клетчатки передней брюшной стенки эпигастральной области (операционная биопсия). Гистологи- ческое исследование иссеченных узлов: метастаз рака надпочечника, преиму- щественно железистого строения (по типу умеренно дифференцированной аде- нокарциномы). Заключение: метастазы аденогенного рака. Таким образом, у больной диагностирован рак коры надпочечника, прогрессирование заболева- ния, IV стадия (T4N1M1). Течение раннего послеоперационного периода на 2-е сутки осложнилось развитием тромбоэмболии ветвей легочной артерии, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью с летальным исходом

г.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость точной дооперационной топической диагностики и послеоперационного морфологиче- ского исследования с обязательным использованием иммуногистохимии. По- лученные данные свидетельствуют о недопустимости выполнения ЭВХ вмешательств у больных местнораспространенными формами АКР, а так же при размерах опухоли НП более 6см.

На основании проведенного анализа отдаленных результатов лечения больных АКР I и II стадии, с применением ЭВХ и традиционных оперативных доступов следует, что проведение оперативных вмешательств ЭВХ целесооб- разно и выполнимо у больных при подозрении на АКР I и II стадии, с макси- мальным размером опухоли, выявляемом при СКТ не более 6 см. Учитывая, что хирургическое удаление опухоли это единственный потенциальный метод лечения больных АКР, а отдаленные результаты зависят от радикальности вы- полнения операции, оперативное вмешательство при подозрении на АКР дол- жен выполнять опытный хирург. Выполнение ЭВХ вмешательств по нашему мнению недопустимо у больных местно-распространенными формами АКР.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение у больных АКР после 2000 года модифицированного лечебно-диагностического алгорит- ма позволило не только выявить больше пациентов на ранних стадиях заболе- вания, но и значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Длитель-

ность жизни у оперированных больных на III стадии заболевания в 2 раза больше во второй группе чем в первой. При этом стоит отметить, что большин- ство пациентов на III стадии заболевания после 2000 года получали адъювант- ную химиотерапию, что может объяснять лучшие результаты лечения.

Отдаленные результаты комбинированного лечения больных АКР Анализ отдаленных результатов лечения больных АКР получавших

комбинированное лечение проводили в сравнении с результатами лечения больных АКР у которых выполняли только хирургическое удаление опухоли надпочечника. Критериями включения больных в исследование явились: морфологически верифицированный адренокортикальный рак; распространенность онкологического процесса соответствующая III стадии заболевания по ENSAT ‒ без отдаленных метастазов (T1-4N1M0; T3-4N0M0). Нами проведено сравнение результатов лечения 51 пациента с местно- распространенными формами АКР, которые были разделены на 2 группы. Контрольную группу (n=23) составили больные АКР, которым осуществляли только хирургическое лечение. В основную группу (n=28) включены пациенты которым выполнили комбинированное лечение: адреналэктомию в сочетании с ПХТ в послеоперационном периоде на основе платиносодержащих препаратов (см.глава 2). 1 и 2 группа были сопоставимы по клиническому течению заболеванию, гормональным изменениям в связи с АКР, размерам опухоли. Непосредственные результаты комбинированного лечения приведены в 4 главе.

Изучение отдаленных результатов для прогнозирования исходов заболе- вания осуществлено у всех пациентов контрольной и основной групп. В раз- личные сроки после операции умерли все больные. На диаграмме 5.3 представ- лены сведения о длительности жизни пациентов исследуемых групп.

Диаграмма 5.3. Длительность общей выживаемости у больных местно- распространенными формами адренокортикального рака

Показатели длительности безрецидивного периода (БРП) заболевания и общей выживаемости (ОВ) для больных обеих групп представлены в таблице 5.6:

Таблица 5.6 Длительность безрецидивного периода и общей выживаемости у больных

АКР в исследуемых группах

*и** различия значений статистически значимы (p