Ближайшие и отдаленные результаты лакориностомии. Причины несостоятельности лакопротезирования и способы их устранения
Для оценки результатов операции лакориностомии нами были изучены ближайшие и отдаленные исходы операций у 97 больных (100 глаз), оперированных в клинике глазных болезней ВМедА за последние 14 лет.
У 3 больных операции произведены на обоих глазах. Из анализа были исключены несколько больных, результаты операций у которых не удалось проследить.Ближайшие и отдаленные результаты у 32 больных удалось проследить благодаря нашему участию в операции (в качестве хирурга или ассистента) и последующему наблюдению за этими больными в ближайшие дни после операции и в различные отдаленные сроки.
Тридцать восемь человек (оперированных не нами) были осмотрены амбулаторно в различные сроки после операции. Они обрщались в клинику по поводу различных послеоперационных осложнений или приходили в порядке диспансерного наблюдения. На больных этих групп заполнялась карта.
Для оценки функциональных результатов операции нами использовались цветная слезно-носовая проба с флюоресцеином или закапывание любых глазных капель с контролем за скоростью их исчезновения из слезного озера по лакопротезу.
Результаты операции считались хорошими (полный эффект), если закапываемый в слезное озеро флюоресцеин или другие капли быстро и самостоятельно уходили по лакопротезу в полость носа. Результат операции оценивался как удовлетворительный (частичный эффект), если флюоресцеин уходил из слезного озера при легком втягивании носом или при усиленной носовой аспирации. Третью группу составляли больные, у которых слезоотведение не было восстановлено (отсутствие эффекта). В ближайшие сроки после операции слезоотведение было восстановлено у всех 97 больных (на 100 глазах). Исходы лакопротезирования в отдаленные сроки представлены в табл. 26.
Таблица 26
Отдаленные функциональные результаты операции лакориностомии
| Исходы операций | Количество наблюдений, % |
| Полный эффект | 84 |
| Частичный эффект: | |
| • при легкой носовой аспирации | 10 |
| • при усиленной носовой аспирации | 2 |
| Нет эффекта | 4 |
| Всего | 100 |
Как видно из табл.
26, полный эффект получен в 84% случаев, частичный — в 12%. Причем больные, у которых слезоотведение осуществлялось благодаря дополнительной легкой или усиленной носовой аспирации, считали, что операция принесла им облегчение, так как они быстро удаляли скопившуюся слезу благодаря втягиванию носом. Им не было необходимости прибегать к помощи рук и носового платка, слеза не скатывалась через край век. Следовательно, положительный результат операции (эффект) получен в 96% наблюдений. Лишь у 4% случаев не был получен эффект от операции. Эти наблюдения относятся к иногородним больным, приглашенным в клинику на повторное оперативное лечение, но воздержавшихся от операции по тем или иным причинам.Однако следует отметить, что такой высокий эффект от операции лако- риностомии (96%) достигнут благодаря систематическому диспансерному наблюдению за больными после операций и своевременному устранению тех или иных возникающих осложнений. В 51% случаев у пациентов в различные сроки после операции была произведена замена лакопротеза из-за прекращения или ухудшения его функционирования до развития возможного нарушения функционирования лакопротеза.
Причины замены лакопротеза представлены в табл. 27.
Причины замены лакопротеза
Таблица 27
| Причина | Число случаев |
| Несоответствие размера верхнего раструба слезного протеза | 6 |
| Избыточная длина слезного протеза | 14 |
| Смещение слезного протеза вверх и заращение риностомы | 3 |
| Смещение слезного протеза вниз | 9 |
| Смещение верхнего отверстия лакориностомы кнаружи | 2 |
| Выпадение слезного протеза | 5 |
| Закупорка слезного протеза | 4 |
| Разрастание грануляционной ткани | 5 |
| Аллергический конъюнктивит | 3 |
Самой ранней (по выявлению) причиной плохого функционирования протеза являлось несоответствие размеров верхнего раструба лакопротеза (6 случаев).
В 4 наблюдениях верхний раструб оказался слишком мал по размеру и начал погружаться вглубь тканей. В 2 случаях верхний раструб был велик и при максимальном взгляде кнутри касался роговой оболочки. Несоответствие размеров верхнего раструба лакопротеза выявлялось обычно в ближайшее время (через 2-3 недели) после операции. Для устранения этого осложнения изготавливался протез такой же длины, но с более широким или более узким (на 1-0,5 мм) верхним раструбом. Замена лакопротеза производилась амбулаторно (в перевязочных).В конъюнктивальный мешок закапывался 0,25%-ный раствор дикаина, в полость носа помещался ватный банничек, смоченный 2%-ным раствором дикаина. По ходу слезного протеза вводился проводник — капроновая леска с оплавленным гладким концом. Проводник-леска выводился через полость носа наружу. На нижний конец лески-проводника надевалась полихлорвиниловая или сивиленовая трубка-проводник.
Удерживая (пальцами левой руки) одновременно нижние концы лески и трубки и потягивая верхний конец лески (пальцами правой руки), осторожно извлекают (выталкивают) лакопротез из лакориностомического туннеля. Если требуется замерить, какой длины должен быть лакопротез, то до извлечения лакопротеза необходимо сравнять нижние концы проводников — лески и трубки, а на леске у вершины лакопротеза сделать отметку путем пережатия концом «москита». Для определения необходимой длины лакопротеза нужно протянуть часть лески вниз, чтобы появилась отметка на леске от «москита». Далее сравнять нижние концы лески и трубки. Оставшаяся часть лески, от верхнего конца трубки до отметки на леске, укажет необходимую длину лакопротеза.
Для введения нового лакопротеза рекомендуется на верхний конец проводника-лески надеть проводник — сивиленовую или полихлорвиниловую трубку.
Затем на леску надевается новый лакопротез. Нижний конец лакопротеза вставляется в расширенный верхний конец проводника-трубки. Далее плавно подтягивают нижний конец лески вниз. В это же время большим анатомическим пинцетом или «москитом» удерживают верхний конец лески у самого верхнего раструба лакопротеза.
Лакопротез вставляется в лакориностомичес- кий туннель. Проводник-трубка осторожным покручиванием освобождается от протеза и извлекается из носа. Затем извлекается проводник-леска.Наиболее частой причиной нарушения функционирования лакопротеза являлась его избыточная длина (14 случаев). Это возникало постепенно в различные сроки после операции (от 3 месяцев до 3 лет).
Избыточная длина слезного протеза проявляется приближением или прижатием нижнего конца слезного протеза к перегородке носа и незначительным или значительным выстоянием верхнего раструба над слезным озером и смещением его в сторону глазного яблока. Это состояние ухудшало или прекращало функционирование слезного протеза.
Основной причиной данного состояния является укорочение длины ла- кориностомического туннеля из-за смещения костного окна риностомы кверху. Лакопротез оказывался слишком длинным для данного короткого лакори- ностомического туннеля. Эта причина нарушения функционирования лакопротеза легко обнаруживалась нами при исследовании полости носа. Вторым признаком этого состояния является уменьшение угла наклона лакопротеза, так как нижний конец лакопротеза смещается в сторону верхнего носового хода.
В 5 случаях протезы располагались почти горизонтально (угол наклона был равен 5-10°). Следует отметить, что такое резкое изменение угла наклона лакопротеза мы наблюдали у лиц, которые оперировались в 1970-1975 гг., когда делалось очень большое костное окно, как при операции дакриоцисто- риностомии. Эти 5 случаев резкого отклонения лакопротеза были нами названы «осложненное» положение лакопротеза. Трудность (осложненность) данного состояния заключалась в том, что больному нельзя было применить обычный слезный протез. Лакориностомический туннель открывался в верхний носовой ход. Длина туннеля равнялась 8-10 мм. Лакопротез обычной формы упирался нижним концом в носовую перегородку, не удерживался, смещался в сторону глазного яблока и не функционировал. Для устранения данного осложнения нами был предложен лакопротез в виде катушки (1983).
Лакопротез имел длину 8-10 мм, а оба конца его имели короткие конусовидные раструбы. Техника введения лакопротеза в виде катушки такая же, как и техника замены обычного лакопротеза, т. е. необходимо воспользоваться проводниками (леской и трубкой). В этих 5 случаях лакопротезы функционировали лишь при дополнительной носовой аспирации.В остальных 9 случаях (из 14) лакопротезы были заменены на несколько более короткие протезы обычной формы.
В 3 случаях произошло смещение лакопротеза вверх и заращение риносто- мы. В 2 случаях больные обратились рано, когда заращение костного окна было легко устранимо с помощью цилиндрического зонда, введенного по ходу слезного протока. Вслед за зондом была использована леска-проводник, и с их помощью проведены слезные протезы обычной формы. Эти манипуляции делались в амбулаторных условиях с применением капельной и инфильтрационной анестезии.
В третьем случае потребовалась госпитализация больного. После капельной и инфильтрационной анестезии протез был удален и на его место с помощью нашего инструмента (острого «москита») введен временный протез, который через неделю замещен на постоянный.
Частой причиной ухудшения или прекращения функционирования лакопротеза является смещение лакопротеза вниз (в сторону носа). В 6 случаях пациенты обратились к нам рано, когда верхний раструб лакопротеза еще был виден в слезном озере, а в 3 случаях верхний раструб лакопротеза погрузился в ткани, и верхнее отверстие лакориностомического туннеля было заращено.
Для устранения этого осложнения предлагается следующая техника вмешательства. В случае сохранения лакориностомического туннеля операцию можно делать амбулаторно. Анестезия: 0,25%-ный раствор дикаина закапывается в конъюнктивальный мешок, в полость носа вводится ватный банничек с 2%-ным раствором дикаина, небольшое количество 1%-ного новокаина вводится по ходу лакориностомического туннеля. Через верхнее отверстие лакориностомическо- го туннеля вводится леска-проводник и выводится через нос наружу.
На верхний конец лески-проводника надевается полихлорвиниловая трубка. Леска и трубка на верхнем конце зажимаются «москитом» или крепко удерживаются пальцами. Потягивая за нижний конец лески, смещают лакопротез книзу и извлекают его. Если мягкие ткани мешают продвижению лакопротеза, то приходится слегка расширить верхнее отверстие лакориностомического туннеля с помощью остроконечного скальпеля. Вместо удаленного лакопротеза ставится постоянный лакопротез с более широким раструбом.
Однако если производился разрез верхней части лакориностомического туннеля, то целесообразно ввести временный лакопротез, который через неделю можно заменить на постоянный.
В случае если произошло полное заращение верхнего отдела лакорино- стомы и смещение лакопротеза в нос, то целесообразно больного госпитализировать для удаления лакопротеза и повторного лакопротезирования.