Органосохранные операции при крайних проявлениях ППВР
Как свидетельствуют собственные клинические наблюдения, несмотря на достижения современной офтальмологии, в клинику продолжают поступать пациенты с крайними проявлениями ППВР после тяжелых травм.
Выполненные ранее витреоретинальные вмешательства порой только способствовали усилению пролиферативного процесса. Обычно это глаза с остаточными зрительными функциями (неуверенное светоощущение с неправильной проекцией света) или с полным их отсутствием. При осмотре обращает на себя внимание выраженная гипотония глазного яблока, довольно часто присутствуют признаки вялотекущего увеита с непостоянной цилиарной болезненностью. При офтальмобиомикроскопии выявляются симптомы, свидетельствующие о выраженной ППВР и тракционной отслойке цилиарного тела. К ним относятся: 1) при наличии хрусталика — мелкая неравномерная передняя камера, секторальная ретракция корня радужки, дислокация хрусталика; 2) при афакии — широкий, не реагирующий на свет зрачок, смещенная кпереди неподвижная отслоенная сетчатка, напоминающая по форме узкую или закрытую воронку.Подробный патогенез пролиферативной витреоретинопатии описан выше. Патологическая анатомия терминальной стадии ППВР, завершающей течение патологических процессов в витреальной полости после травмы, выглядит следующим образом (рис. 103). Сокращение патологических мембран, сформировавшихся вследствие пролиферативного процесса на поверхности сетчатки, а также в области базального витреума и цилиарного тела, приводит к выраженному укорочению сетчатки вследствие формирования фиксированных складок и за счет ее смещения в сторону цилиарного тела. Тракци-
Рис. 103. Патологическая анатомия терминальной стадии ППВР: 1 — выраженное укорочение сетчатки; 2 — тракционная отслойка цилиарного тела.
онные силы, вызывающие переднее смещение сетчатки, до определенного времени оказывают умеренное воздействие на цилиарное тело.
Это продолжается до тех пор пока отслоенная сетчатка еще подвижна. После того как произошло ее максимальное укорочение, дальнейшее ее смещение кпереди становится невозможным и местом приложения все еще действующих тракционных сил (меридиональной направленности) становится цилиарное тело. Кроме того, определенную роль в формировании отслойки цилиарного тела играет и круговая патологическая мембрана, формирующаяся в плоскости цилиарного тела и фиксирующаяся к нему по всей его поверхности (круговые тракции, своего рода внутренняя «удавка»). Ее возникновение связано, по всей видимости, с воспалительной реакцией цилиарного тела в ответ на тракционное воздействие со стороны сформированных мембран, смещающих кпереди сетчатку.Вследствие развивающейся тракционной отслойки цилиарного тела падает внутриглазное давление, глазное яблоко уменьшается в размерах, теряются остаточные зрительные функции. Появление вялотекущего увеита на таком глазу ставит вопрос о выполнении профилактической его энуклеации. В связи с тем что в основном подобное случается у молодых, это всегда приводит к стрессу, а несовершенство глазного протезирования надолго закрепляет сформировавшийся комплекс неполноценности у молодого человека.
С целью оптимальной реабилитации таких пациентов на кафедре офтальмологии ВМедА была разработана органосохранная операция [9], в основе которой лежат два момента: 1) круговая ретинотомия, основная задача которой в освобождении цилиарного тела от тракций со стороны напряженной укороченной сетчатки; 2) рассечение круговой мембраны (удавки), фиксированной к цилиарному телу. Операция показана пациентам, у которых вследствие перенесенной травмы пролиферативный процесс привел к тотальной отслойке сетчатки со значительным ее укорочением, формированием патологической фиксации в зоне цилиарного тела, тракционной его отслойке с последующими амаврозом, субатрофией и увеитом.
В качестве анестезии рекомендуется наркоз, так как начальный период операции требует значительного времени на выделение наружных мышц, постановку канюли для подачи буферного раствора в полость глаза, подготовку участков склеры для введения интравитреальных инструментов.
Технические трудности начального периода обусловлены рубцами после предыдущих операций, которые обычно уже проводились на пострадавшем глазу. После установки ирригационной канюли и восстановления тургора глазного яблока с помощью витреофага удаляется патологическая фиброзная ткань в плоскости цилиарного тела, при необходимости применяются интравитреальные ножницы для предварительной фрагментации патологических структур. При обнаружении остатков хрусталиковой капсулы проводится ее иссечение и удаление. Необходимо напомнить, что ранее не удаленная капсула хрусталика становится остовом, вокруг которого идет пролиферативный процесс, что в итоге усиливает тракционное воздействие на цилиарное тело. Следующим этапом выполняется диатермокоагуляция периферических отделов сетчатки по всей ее окружности с целью гемостаза. Сетчатка в таких случаях выглядит в виде напряженного жгута, с одной стороны фиксированного к зрительному нерву, с другой (в виде вывернутого гофрированного зонтика) — к цилиарному телу, остаткам хрусталиковой капсулы, радужке. Зачастую на периферии, в одном из квадрантов, виден ее отрыв. В заключение осуществляется ретинотомия по линии диатермокоагулятов с помощью витреальных ножниц (рис. 104). По мере проведения ретинотомии центральная сетчатка сокращается, расхождение краев ретинального разреза демонстрирует выраженность тракционных сил, которые воздействовали на цилиарное тело. Остатки периферической сетчатки удаляются с помощью витреофага, так как лишенная кровоснабжения ишемическая ткань может способствовать пролиферации.Вторым этапом проводят ревизию цилиарного тела, применяя призматические роговичные контактные линзы и приемы склеропрессии. При этом довольно часто в проекции цилиарных отростков находят сформированную кольцевидную мембрану, сокращение которой вызывает тракционное воздействие на цилиарное тело с его отслойкой. Для освобождения цилиарного тела от круговой мембраны ее рассекают с помощью прямых ножниц в нескольких местах. Как и при круговой ретинотомии, отмечается расхождение краев разрезов мембраны, что демонстрирует ее напряженное состояние.
Если в ходе операции имеет место кровотечение из сосудов сетчатки по краю ретинотомии или из васкуляризированных патологических мембран, его останавливают повышением внутриглазного давления, поднимая флакон с ир-
Рис. 104. Круговая ретинотомия при терминальной стадии ППВР освобождает цилиарное тело от тракции со стороны укороченной сетчатки.
ригационной жидкостью. В ряде случаев для этих целей требуется в конце операции произвести замену внутриглазной жидкости на газ — SF6, что гарантирует поддержание внутриглазного давления на уровне Т+1 и таким образом обеспечивает, с одной стороны, гемостаз, с другой — репозицию цилиарного тела. После удаления интравитреальных инструментов накладывают герметизирующие швы на склеральные разрезы. В послеоперационном периоде на фоне проводимой терапии быстро купируется воспаление, повышается до 1216 мм рт. ст. внутриглазное давление. Больные выписываются на амбулаторное лечение на 5-7 сутки после операции. Всего по описанной методике выполнено 25 операций. Наблюдение в течение от 6 месяцев до 3 лет за 24 пациентами, перенесшими такие операции, свидетельствует о стойком и хорошем послеоперационном эффекте: нет рецидивов воспаления внутренних оболочек глаза, внутриглазное давление стабильно держится на уровне 1216 мм рт. ст., все пациенты психологически удовлетворены результатами операции. Одиннадцать из них в связи с выраженными рубцовыми изменениями переднего отрезка глазного яблока и энофтальмом (переднезадний размер глазного яблока 17-18 мм) пользуются в течение 1-2 лет косметическими тонкостенными протезами, изготовленными на фабрике глазных протезов в Москве. Наличие собственного глазного яблока в данной ситуации обеспечивает хорошую подвижность тонкостенного протеза, дает прекрасный косметический эффект. Только в одном случае проведенная операция не привела к желаемому эффекту. У пациента после операции круговой ретинотомии продолжала нарастать гипотония глазного яблока, сохранялись воспалительные явления вследствие прогрессирования пролиферативного процесса на фоне выраженных патологических сращений между радужкой и цилиарным телом, что в итоге потребовало энуклеации.