Особенности витреоретинальной хирургии при ППВР
При обнаружении признаков выраженной ППВР со смещением периферической сетчатки в сторону цилиарного тела и формированием желоба применяют специальную хирургическую технику. Как показали исследования, проведенные на кафедре офтальмологии ВМедА, в таких случаях традиционная витреоретинальная хирургия не приносит успеха, а порой и способствует возникновению интраоперационных осложнений.
В основу лечения ППВР положена система комбинированной ВРХ, разработанная на кафедре [2, 5, 10] и состоящая из следующих этапов:• витреоретинальная реконструктивная хирургия с удалением пролиферативной ткани, освобождением сетчатки и цилиарного тела из патологических сращений;
• расправление мобилизованной сетчатки с помощью жидких ПФОС;
• восстановление оптимальных анатомических соотношений между сетчаткой, цилиарным телом и оболочками, образующими каркас глазного яблока;
• фиксация сетчатки к подлежащим оболочкам с помощью эндолазера или диатермии;
• тампонада витреальной полости с помощью ПФОС (жидких или газообразных) для формирования надежных хориоретинальных сращений после эндолазера.
При выраженной ППВРудаляют хрусталик (даже прозрачный), так как в таких случаях имеет место патологическое сращение его экваториальной части с пролиферативной тканью и смещенной кпереди сетчаткой. В случае ар- тифакии приходится убирать ИОЛ и остатки задней капсулы. На афакичных глазах проверяют и удаляют остатки хрусталиковой капсулы, которая может оставаться в виде кольца за радужкой и являться остовом, вокруг которого идет пролиферативный процесс.
Наиболее трудный и ответственный этап операции при ППВР состоит в освобождении смещенной в сторону цилиарного тела периферической сетчатки (рис. 101). Сформированная патологическая мембрана, фиксированная с одной стороны к отросткам цилиарного тела, с другой — переходящая на поверхность отслоенной периферической сетчатки, скрывает под собой желоб, образованный самой мембраной и смещенной сетчаткой.
Рассечение мембраны, по своему виду похожей на отслоенную сетчатку, необходимо начинать максимально ближе к вершине цилиарных отростков, иначе возможно повреждение самой сетчатки. После того как отверстие в мембране сформировано (обычно витреофагом), дальнейшее рассечение лучше проводить с помощью изогнутых под углом интравитреальных ножниц. Проведение манипуляций на крайней периферии глазного дна требует обязательного участия подготовленного ассистента, который, наблюдая за действиями хирурга через ассис-тентский микроскоп, осуществляет склеропрессию, контролирует положение роговичной линзы. Оптимизирует работу хирурга в таких ситуациях интравитреальное введение жидких ПФОС. Их вводят после витрэктомии и удаления преретинальных мембран с сетчатки, расположенной за экватором. Сразу после введения тяжелой жидкости начинается динамическое проявление ее уникальных свойств: расправление освобожденных от преретинальных мембран центральных отделов сетчатки, дренирование субретинальной жидкости через периферические разрывы в витреальную полость (так называемый внутренний дренаж). Вытеснение субретинальной жидкости происходит под давлением ПФОС, в результате чего струя кон-
Рис. 101. Особенности мобилизации сетчатки при переднем смещении (5-й тип ПВР).
центрированной СРЖ в буферном растворе, заполняющем пространство над введенной тяжелой жидкостью, хорошо видна на фоне розового рефлекса глазного дна. По этому признаку можно локализовать не обнаруженный ранее периферический разрыв сетчатки. В ходе освобождения периферических отделов сетчатки тяжелая жидкость действует как хирургическое зеркало: защищает сетчатку от случайного повреждения, отодвигая ее к центру и удерживая там. В случае интраоперационного кровотечения из цилиарного тела или радужки кровь собирается над ПФОС, что упрощает ее удаление после достижения гемостаза. Присутствие тяжелой жидкости в глазу обеспечивает сохранение его формы в течение операции, что особенно важно для хирургии ППВР, так как она требует частой смены интраокулярных инструментов с неизбежными (без ПФОС) перепадами внутриглазного давления и вытекающими отсюда интраоперационными осложнениями.
После освобождения из мест патологической фиксации смещенной кпереди периферической сетчатки проводят контрольный осмотр витреальной полости через оптическую систему микроскопа и нейтрализующих роговичных линз. При этом оценивают полноту расправления и прилегания сетчатки под действием ПФОС, при обнаружении не устраненных фиксированных складок (они хорошо видны на фоне расправившейся сетчатки) пытаются удалить преретинальные мембраны, образующие эти складки. Тогда же, когда это не удается выполнить, оценивают степень укорочения сетчатки (остаточный объем отслойки) и решают, каким способом добиться соответствия площади укороченной сетчатки относительно наружной стенки глазного яблока. При незначительном укорочении сетчатки (визуально видна ограниченная отслойка на периферии глазного дна, обусловленная ППВР по 4-му или 5-му типу с протяженностью не больше 3 часов) в большинстве случаев достаточно укоротить наложенную в начале операции круговую губчатую пломбу. Необходимо помнить, что уменьшение периметра глазного яблока, достигаемое при этом, не должно превышать 25% от первоначальной величины. Попытки компенсировать ограниченное переднее смещение наложением дополнительных меридиональных силиконовых губчатых пломб часто заканчиваются их прорезыванием через конъюнктиву вследствие протрузии.
В тех случаях, когда несмотря на реконструктивную хирургию сохраняется выраженное укорочение сетчатки, не позволяющее ей расправиться полностью, даже мощные круговые пломбы не разрешают ситуацию. При таких обстоятельствах требуется проведение локальной послабляющей ретинотомии с целью освобождения из рубцовых сращений тех участков сетчатки, которые могут расправиться под весом ПФОС. Обычно рубцовые сращения, из которых не удается отделить сетчатку, формируются в местах обширных проникающих ранений или на периферии витреальной полости как следствие ППВР. Ретинотомия должна проводиться весьма деликатно, строго дозировано на границе перехода неизмененной ткани сетчатки в патологическую.
Предварительно требуется проведение профилактической интраокулярной диатермокоагуляции по линии планируемого разреза. Для выполнения ретинотомии используют интраокулярные ножницы с различным углом наклона режущих лезвий. Освобождаемая сетчатка по мере рассечения ткани смещается к центру и расправляется под действием тяжелой жидкости. Достаточность ретинотомии определяется визуально по степени освобождения натянутой в сторону рубца сетчатки. В последнее время появляются отдельные сообщения о попытках проведения круговой ретинотомии для освобождения и расправления центральных отделов сетчатки при ее выраженном переднем смещении [18]. Нами подобный подход был применен в ходе комбинированной хирургии у пяти пациентов с неоднократно оперированными отслойками сетчатки и наиболее выраженными проявлениями ППВР, C ant. 1-12. Только у двух больных в послеоперационном периоде достигнуто стабильное прилегание освобожденной сетчатки. У остальных в течение ближайших месяцев произошел рецидив отслойки вследствие возобновления пролиферативного процесса, в основе которого лежал уже другой механизм. По итогам клинических наблюдений можно сказать, что на первый план здесь выступает травма, наносимая внутренним структурам глаза самой операцией. Воздействие диатермии на край освобождаемой сетчатки с целью гемостаза, сама круговая ретинотомия, воздействие энергии лазера по всему периметру сетчатки после ее расправления для формирования хориоретинальной спайки — все это вызывает значительную альтерацию тканей с освобождением клеток нейроглии и крови. В итоге создается основа для запуска пролиферативного процесса по новому руслу.Включение круговой резекции склеры в качестве альтернативы ретинотомии в систему комбинированной хирургии выраженных форм ППВР позволяет улучшить исходы лечения таких пациентов. Круговую резекцию склеры впервые предложил в начале века венский офтальмолог L. Muller. При лечении тяжелых форм отслоек сетчатки ее применение в составе комбинированной хирургии рекомендовали H.
Freyler (1986) и Р. Л. Трояновский (1994). В настоящее время она может быть предложена в качестве альтернативы ретинотомии. Как свидетельствуют клинические наблюдения, резекция склеры имеет следующие преимущества по сравнению с ретинотомией:• прилегание центральных отделов сетчатки достигается за счет изменения формы склеральной капсулы, а не за счет травмирующего отсечения сетчатки;
• глаз значительно спокойнее переносит резекцию склеры, быстрее происходит переход на амбулаторное лечение пациента;
• намного реже возобновляется пролиферативный процесс, приводящий к рецидиву отслойки.
Техника операции состоит в иссечении полоски склеры шириной 3-4 мм, обычно отступя на 1-1,5 мм кзади от места прикрепления прямых мышц. Склера резецируется почти на всю ее толщину, с оставлением тонкого слоя над сосудистой оболочкой. Протяженность резецируемого участка определяется протяженностью ППВР относительно лимба, т. е. соответствует ей. Необходимость в круговой резекции склеры возникает только при выраженной ППВР, когда в ходе ВРХ не удается полностью освободить периферические участки сетчатки (рис. 102). После иссечения полоски склеры в одном квадранте на края склеральной раны накладывают стягивающие П-образные швы (Prolene 5/0). Обычно требуется наложение 3-4 таких швов на один квадрант. Поэтапная резекция склеры с поэтапным наложением швов (квадрант за квадрантом) вызывает постепенное уменьшение объема витреальной полости. Благодаря этому не происходит резкого повышения внутриглазного давления, при необходимости же его подъем компенсируется периодическим выпусканием избытка жидкости из витреальной полости через канюлю подачи буферного раствора. По всей видимости, здесь стоит напомнить, что резекция склеры выполняется уже после витрэктомии и реконструкции в зоне базального витреума, поэтому уменьшение объема витреальной полости вызывает вытеснение субретинальной жидкости через периферические разрывы сетчатки в пространство над ПФОС. По завершении резекция склеры визуально оценивают результат: в случае успеха соответственно месту резекции виден концентрический вал вдавления, обусловленный инвагинацией сосудистой оболочки и валом вдавления от круговой пломбы. Что касается круговой пломбы, то ее накладывают над ушитыми участками склеры, и она в данной ситуации играет роль поддерживающего бандажа. Длина пломбы определяется новым периметром, который глазное яблоко приобретает в плоскости произведенной резекции склеры. Укорочение жгута — умеренное, в противном случае его вдавление будет способствовать расхождению ушитой склеральной раны.
С применением резекции склеры нами выполнена 21 операция, стабильный положительный эффект достигнут в 13 наблюдениях.
Рис. 102. Принцип реализации круговой резекции склеры при ППВР: а — до резекции склеры; б — после резекции склеры.