Витреоретинальная хирургия травматических отслоек сетчатки с ПВР по заднему типу
Основы хирургического лечения отслоек сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией, локализующейся кзади от экватора, были в основном сформулированы в 70-80-х гг. Стремительное развитие витреальной хирургии тех лет с не менее стремительным внедрением в офтальмологические клиники и операционные современного оборудования должны были доказать ее преимущества перед «старой», традиционной экстрасклеральной хирургией отслоек сетчатки.
Приверженцы ВРХ считали, что меридиональные и круговые пломбы, вызывающие неизбежную деформацию глазного яблока и специфические осложнения операционного и послеоперационного периодов, выглядят анахронизмом на фоне развивающейся хирургии стекловидного тела и сетчатки. На самом деле представлялось достаточным удалить измененное стекловидное тело с преретинальными мембранами, освободить сетчатку, расправить ее с помощью газов или силиконового масла — и лазерная коагуляция вокруг разрыва явится последним «мазком», завершающим вмешательство. Через несколько недель газ рассосется (силиконовое масло будет удалено), и функция сетчатки будет восстановлена при неизменной форме глаза. Встречавшиеся в ходе ВРХ и после нее осложнения связывали с несовершенством инструментов, с необходимостью совершенствования новой операционной техники. Но время и научные изыскания ряда ученых показали, что у витреаль- ных операций есть свои специфические осложнения. Оказалось, что удаление стекловидного тела, манипуляции с сетчаткой зачастую сопровождаются рецидивом пролиферации, новой отслойкой сетчатки в ближайшие недели после успешно выполненной операции [22, 23]. Сама витреоретинальная хирургия чревата риском интраоперационного повреждения нежных интраокулярных структур; введение газов, силиконового масла также вызывает целый ряд специфических осложнений.В результате исследований отечественных и зарубежных офтальмологов стало ясно, что в настоящее время имеют право на жизнь и традиционная экстрасклеральная хирургия, и более молодая, развивающаяся витреоретинальная хирургия.
Современные офтальмологи, занимающиеся хирургическим лечением отслоек сетчатки травматической этиологии, используют в своей работе оба вида хирургии [4-6, 29]. При ПВР post., стадия В, в большинстве случаев бывает достаточно наложения экстрасклеральных силиконовых губчатых элементов в виде круговых или меридиональных пломб. Техника исполнения подобных операций подробно описана в различных монографиях и руководствах по офтальмохирургии. По-прежнему сохраняет свое значение принцип, внедренный в хирургию отслойки сетчатки в 20-х гг. XX в. Гоненом (Gonin): локализация и блокирование ретинального разрыва. Правда, несколько изменился характер предоперационного обследования таких пациентов: если раньше большую часть времени тратили на поиски и локализацию разрыва сетчатки, то теперь современные приборы и отлаженная техника обследования в большинстве случаев позволяют быстро его найти (не найден — значит находится на крайней периферии сетчатки). В настоящее время более детальная локализация разрывов проводится в ходе операции, с применением склеропрессии и обязательной контрольной офтальмоскопией после наложения экстрасклеральной пломбы в проекции разрыва на склеру.Не менее важным принципом современной отслоечной хирургии является принцип количественной хирургии отслоек сетчатки с ПВР, особенно для стадий В и C post. Звучит он так: степень пломбажного вдавления зависит от выраженности пролиферативного процесса в глазу, т. е. чем больше укорочение сетчатки, вызванное ПВР, тем в большей степени необходимо уменьшить объем витреальной полости за счет экстрасклерального вдавления. Основы его разработал W. Havener в середине 70-х гг. Дальнейшие исследования офтальмологов из ВМедА — Р. Л. Трояновского, М. М. Шишкина, К. Г. Михайлова [6] — более конкретизировали его, выявили зависимость объема отслойки сетчатки от выраженности пролиферативного процесса в глазу. На основании экспериментальных работ были составлены таблицы, позволяющие хирургу выбрать вид пломбы и рассчитать величину пломбажного вдавления в зависимости от объема отслойки сетчатки у конкретного пациента.
Таким образом, при отслойках сетчатки травматической этиологии с умеренно выраженной ПВР, особенно с локализацией кзади от экватора, проведение экстрасклеральной хирургии вполне оправдано. В сомнительных случаях предпочтительнее ее выбирать как первый, менее рискованный, этап оперативного вмешательства. В случае неполного прилегания сетчатки присутствие пломбажного вдавления облегчает проведение витреофагии и сокращает время последующих операций.
При более выраженных проявлениях ПВР post., отслойках сетчатки с мутными оптическими средами применяется ВРХ. Освобождение задних отделов сетчатки от стягивающей ее пролиферативной ткани в основном состоит из двух хирургических приемов: снятия и рассечения преретинальных мембран. Для этого обычно применяются инъекционные иглы с загнутым под углом 45-60° и слегка затупленным концом, эндовитреальные пинцеты и ножницы. Диаметр таких инструментов должен соответствовать 0,89 мм. В связи с тем, что сформированные патологические мембраны определенное время (2-4 недели) остаются прозрачными или полупрозрачными, «подцепить» ее с помощью микрокрючка удобнее в области зрительного нерва или в центре фиксированной складки. Как только удается приподнять мембрану, дальнейшие манипуляции упрощаются, так как она становится видимой за счет своего белесоватого оттенка. Не отпуская мембрану с «крючка», хирург снимает ее с сетчатки движением инструмента от центра глазного дна в сторону периферии. В области фиксированных складок мембраны иногда имеют повышенную плотность и более прочную фиксацию к подлежащей сетчатке, поэтому вначале целесообразно их разделить расслаивающими движениями изогнутого кончика иглы, располагая его параллельно поверхности сетчатки. После этого рассекают уплотненные участки интравитреальными ножницами, аккуратно вводя нижнюю браншу под мембрану в сформированный тоннель. В большинстве случаев, применяя такие приемы, удается освободить центральные отделы сетчатки. Снятые с этих отделов сетчатки патологические мембраны остаются фиксированными в области базального витреума, дальнейшее их удаление осуществляется с помощью витреофага.
Бимануальная техника оптимизирует процесс отделения мембран от сетчатки: в качестве вспомогательного инструмента может применяться интраокулярный наконечник световода. В таких случаях хирург использует его и как источник контрастного освещения, и как дополнительный шпатель, вводимый вместе с крючком-иглой (или интравитреальным пинцетом) под мембрану. Согласованные движения двумя инструментами (типа китайских палочек) упрощают процесс снятия мембран с поверхности сетчатки. Как свидетельствует собственный опыт, целесообразно после освобождения центральных отделов сетчатки вводить в пространство над диском зрительного нерва жидкие ПФОС. Такой прием делает более удобным и безопасным удаление преретинальных мембран с более периферических отделов сетчатки. Тяжелая жидкость в данной ситуации действует как дополнительная рука, которая расправляет участки сетчатки, освобождаемые от мембран, и удерживает их на расстоянии от движущихся наконечников инструментов.На определенных этапах операции для снятия мембран целесообразно одновременно использовать витреофаг и микрокрючок. По мере освобождения сетчатки производят дополнительное введение ПФОС, достигая за счет этого расправления и прилегания новых участков сетчатки. Присутствие тяжелой жидкости в витреальной полости позволяет выявить субретинальные тяжи, оставшиеся фиксированные складки. Субретинальная пролиферация (3-й тип по классификации 1991 г.) встречается не так часто по сравнению с преретинальной. Проявления ее на периферии глазного дна чаще всего удается компенсировать пломбажными вдавлениями. В центре тяжи под сетчаткой выглядят обычно в виде круговой удавки. В присутствии ПФОС субретинальные тяжи с обтягивающей их сетчаткой напоминают бельевую веревку. Для устранения такого вида тракций достаточно выполнить с помощью интравит- реальных ножниц 2-3 насечки по всей длине тяжа непосредственно через сетчатку. При правильной технике исполнения под действием ПФОС сетчатка моментально расправляется. Разрезы в расправленной сетчатке блокируют с помощью эндолазера.
К сожалению, в процессе освобождения сетчатки от мембран бывают ее ятрогенные повреждения, но современные приемы витреоретинальной хирургии позволяют провести барьерную лазерную коагуляцию вокруг краев разрыва после полного расправления сетчатки.
Несмотря на то что при ПВР post. пролиферативный процесс в основном локализуется к центру от экватора, наложение кругового жгута при умеренном укорочении (9-11 мм) периметра глазного яблока можно считать вполне обоснованным элементом в системе витреоретинальной хирургии таких состояний [29]. Это объясняется тем, что периферические дефекты сетчатки, несмотря на барьерную лазеркоагуляцию, в послеоперационном периоде (после рассасывания газа или удаления ПФОС) могут подвергаться тракционному воздействию со стороны базальных отделов стекловидного тела. Присутствие кругового пломбажного вдавления предупреждает раскрытие уже блокированных разрывов, ослабляет круговые и тангенциальные тракции в плоскости базального витреума и (в определенной мере) переднее смещение в случае развития ППВР.
После завершения витрэктомии и удаления преретинальных мембран проводят контрольную офтальмоскопию с целью выявления оставшихся мест патологической фиксации сетчатки, уточнения и локализации ее разрывов. Осмотр проводят, используя оптическую систему микроскопа и нейтрализующих роговичных линз. В ряде случаев для этих целей применяют налобный офтальмоскоп. Для сохранения тургора и формы глазного яблока склеротомические отверстия на время осмотра блокируют металлическими заглушками. Последние имеют форму гвоздиков с диаметром стерженька, вставляемого в глаз, 0,89 мм. Шляпка «гвоздика» не позволяет ему провалиться в витреальную полость, шероховатая поверхность стерженька обеспечивает его стабильное положение в склеростоме. Присутствие внутри глаза ПФОС и подача буферного раствора обеспечивают нормальное внутриглазное давление. При успешной реконструкции витреальной полости на периферии глазного дна виден круговой вал вдавления, сетчатка прилежит, субретинальная жидкость (СРЖ) вытеснена через периферические разрывы.
В тех случаях, когда дефекты в сетчатке имеются только в центральных отделах глазного дна, наличие тяжелой жидкости обеспечит расправление и прилегание сетчатки в центре, СРЖ будет вытеснена на периферию. Отсутствие возможности ее дренажа в витреальную полость приведет к формированию «бублика» отслоенной сетчатки в области экватора. При больших объемах СРЖ это будет мешать манипуляциям внутри глаза и может способствовать повреждению отслоенной сетчатки. В такой ситуации существует несколько выходов. В том случае, если реконструкция вит- реальной полости завершена, данных о наличии периферических разрывов сетчатки нет, то с помощью эндолазера блокируют центральный разрыв сетчатки; ПФОС оставляют для тампонады до 2 недель, операцию на этом завершают. Обычно уже к следующему дню СРЖ рассасывается, сетчатка прилегает на всем протяжении. При необходимости в дальнейшем возможно проведение профилактической лазерной коагуляции по валу вдавления. В тех случаях, когда еще не вся сетчатка мобилизована и предстоят манипуляции внутри глаза, целесообразно выполнить локальную ретинотомию на крайней периферии, дренировать СРЖ и после прилегания сетчатки блокировать сформированное отверстие с помощью эндолазера; дополнительно ввести ПФОС с целью надежной блокады всех отверстий. При локализации отверстий в сетчатке несколько выше уровня зрительного нерва оптимальным будет произвести замену жидкости на газ (С^8) после завершения вит- реофагии и удаления мембран.До появления жидких ПФОС метод замены жидкости на газ (fluid-gas exchange) был широко распространен в витреоретинальной хирургии [31]. В настоящее время он в основном применяется при ВРХ с локализацией разрывов в центральных отделах сетчатки, а также при локализации разрывов в верхних квадрантах сетчатки. Замену жидкости на газ выполняют после завершения витреальной части операции. Газ вводят через тройник подачи буферного раствора, одновременно производят аспирацию жидкости с помощью витреофага. Положение наконечника витреофага и уровень остающейся жидкости в глазу контролируют визуально через микроскоп. На афакичных глазах осуществлять зрительный контроль за процедурой замены легче, чем на факичных: не требуется роговичных контактных линз. При локализации разрывов сетчатки в центральных отделах глаза вводимый газ в первую очередь заполняет верхние отделы витреальной полости (напомним, что пациент лежит на операционном столе лицом вверх). По мере введения газовый пузырь отдавливает книзу не только жидкость, находящуюся в витреальной полости, но и СРЖ, которая в итоге дренируется через центральный разрыв в витреальную полость. Таким образом, метод замены жидкости на газ наиболее показан для отслоек с дефектами в центральных отделах сетчатки.
В случае расположения разрывов сетчатки на периферии глазного дна осуществлять эту процедуру можно (особенно если нет жидких ПФОС или силиконового масла), но техника исполнения усложняется. Это связано с тем, что вводимый газ сразу же блокирует периферические разрывы. Постепенное замещение газом жидкости, расположенной в витреальной полости, одновременно отдавливает СРЖ к центральным (нижним во время операции) отделам глазного дна. В результате газовым пузырем удается расправить только периферические отделы сетчатки, под центральными остается СРЖ. Если у хирурга есть убежденность, что в ходе операции удалось полностью освободить сетчатку, тогда можно на этом операцию завершать, предварительно заблокировав периферические отверстия с помощью лазера. В противном случае необходимо все же дренировать СРЖ и удостовериться, что сетчатка расправилась и прилегла полностью. Дренировать жидкость из- под сетчатки в данном случае можно двумя способами. Первый — традиционный, существующий в офтальмохирургии уже более сотни лет, — выпускание СРЖ через склеру. Его методика достаточно хорошо освещена в различных работах, посвященных хирургии отслойки сетчатки. Другой относится к внутреннему дренированию СРЖ и реализуется в виде двух модификаций. В первой производят пункцию ретины над скопившейся под ней жидкостью, обычно в меридиане 12 часов, немного отступя от диска зрительного нерва; дальнейшие действия описаны выше (fluid-gas exchange при отслойках с центральными разрывами сетчатки). Во второй предлагается дренировать СРЖ с помощью специальной канюли (extrusion-needle), тупой конец которой вводят под контролем зрения через периферический разрыв под сетчатку (Flynn H. W., Davis J. L., 1988). Затем через нее проводят в центральные отделы субретинального пространства тонкую гибкую силиконовую трубку, до этого спрятанную в канюле. Именно через силиконовую трубку и аспирируется скопившаяся под сетчаткой жидкость. Из вышеприведенного описания видно, что первый способ связан с дополнительным повреждением сетчатки, второй значительно усложняет операцию, связан с риском интраоперационных компликаций. Наличие в арсенале современного витреоретинального хирурга жидких ПФОС, не образующих в газовой среде паров (перфтор-н-октан, некоторые невязкие полиэфиры), значительно оптимизирует процедуру замены жидкости на газ. Дренирование СРЖ через периферические разрывы, расправление сетчатки достигается за счет вводимого (по мере санации витреальной полости) ПФОС. Замена жидкого перфторуглерода на газообразный проводится по приведенной выше методике в условиях, когда сетчатка уже лежит и разрывы блокированы пломбажным вдавлением с дополнительным проведением лазерной барьерной коагуляции сетчатки.
Инструменты из глаза следует удалять в условиях временной гипотонии, так как в противном случае существует опасность ущемления отслоенной сетчатки в склеростоме. По окончании операции отверстия в склере герметизируют Z-образным синтетическим швом 9/0.