Расправление и последующая тампонада сетчатки

По мере совершенствования технологии удаления преретинальных мембран, освобождения сетчатки из патологических сращений хирурги столкнулись с не менее трудной проблемой последующего расправления освобожденной сетчатки и ее внутренней тампонады на время, необходимое для формирования надежной хориоретинальной спайки в местах лазерных аппликаций.

Попытки фиксировать сетчатку к наружному каркасу глазного яблока с помощью транссклеральных швов или специальных титановых кнопок, вводимых трансвитреально, связаны с дополнительной травмой сетчатки, что в большинстве случаев способствует усилению пролиферативного процесса.

Применение силиконового масла для расправления сетчатки и длительной тампонады нашло обоснованное применение в хирургии осложненных форм отслоек сетчатки. Достаточно высокая прозрачность и химическая инертность позволяют применять его для расправления и удержания отслоенной сетчатки. Но, к сожалению, применение силиконового масла в витреальной хирургии сопровождается целым рядом побочных осложнений.

Все вышесказанное заставляло искать новые средства для расправления и длительной эндовитреальной тампонады сетчатки. Сообщения ряда авторов [12, 29, 32] об интраокулярном применении очищенных жидких ПФОС сразу же привлекли к себе внимание витреоретинальных хирургов. Уникальные свойства жидких ПФОС (высокий удельный вес — около 1,9; низкая вязкость у большинства; оптическая прозрачность; физическая и химическая инертность) делали их прекрасным интраоперационным инструментом при витреоретинальных вмешательствах. Введение ПФОС в витре- альную полость в ходе витрэктомии приводит к расправлению складок отслоенной сетчатки, ее прилеганию. Высокий удельный вес обеспечивает также вытеснение субретинальной жидкости через периферические разрывы сетчатки. В случаях вывиха хрусталика в витреальную полость введение ПФОС способствует его всплытию и оптимизирует дальнейшее удаление. Высокая прозрачность ПФОС дает хорошую визуализацию через его толщу подлежащей сетчатки и позволяет проводить эндолазерную коагуляцию. За последние годы в витреоретинальной хирургии нашли применение в основном следующие ПФОС: перфтордекалин (ПФД), перфторполиэфиры, перфторок- тилбромид (ПФОБ) и перфтор-н-октан.

В России первыми применили названные ПФОС в витреоретинальной хирургии офтальмологи из МНТК «Микрохирургия глаза» [1]. Работа ученых из МНТК способствовала внедрению в витреоретинальную хирургию нового ПФОС из ряда полиэфиров — ДК-164. Его применение в хирургическом лечении отслоек сетчатки с разрывами в заднем полюсе глаза выявило определенные преимущества перед ПФОС первого поколения: 1) не эмульгируется при нахождении внутри глаза; 2) не вызывает конденсата на внутренней поверхности роговицы в газовой среде.

В публикациях других авторов, отмечены также следующие преимущества применения ПФОС в комбинированной хирургии травматических отслоек сетчатки с выраженной ПВР:

• выполняют роль «третьей руки», расправляя, смещая к центру и удерживая освобожденную от сращений сетчатку; предотвращают попадание мобильной сетчатки в аспирационное отверстие витреофага, что значительно оптимизирует работу в зоне цилиарного тела;

• препятствуют спаданию глазного яблока, что зачастую бывает вследствие его разгерметизации при смене инструментов, используемых в витреальной хирургии (витреофаг на интраокулярные ножницы, пинцеты, наконечник эндолазера и др.);

• способствуют более правильной оценке остаточного объема отслойки в тех случаях, когда из-за грубых сращений не удается полностью освободить сетчатку.

По нашим данным показаниями для применения ПФОС могут быть:

• комбинированная витреоретинальная хирургия при ПВР с дефектами сетчатки, расположенными в нижних квадрантах глазного дна; ПФОС в таких ситуациях используется и как интраоперационный инструмент, и как средство, обеспечивающее послеоперационную тампонаду сетчатки;

• трансвитреальное удаление осколков, вколоченных в оболочки глазного яблока; присутствие ПФОС в витреальной полости облегчает выделение осколка, предотвращает тракционное отслоение сетчатки, оптимизирует проведение барьерной лазерной коагуляции сетчатки, способствует формированию надежных хориоретинальных спаек в послеоперационном периоде.

Наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде показало, что присутствие в витреальной полости остатков ПФОС в виде мелких шариков в течение 1-6 месяцев после операции не вызывает каких-либо дегенеративных изменений со стороны сетчатки, роговицы и радужки в местах контакта.