Техническое оснащение
Выраженность и сложность патологических изменений в витреальной полости после травмы и ранее проведенных операций, особенности ПВР требуют проведения этапа реконструктивной витреоретинальной хирургии (ВРХ) в условиях крупных специализированных центров, оснащенных современной диагностической и операционной аппаратурой и имеющих в своем штате подготовленных витреоретинальных хирургов.
Для операций на стекловидном теле и сетчатке требуются специальное оснащение и инструменты. Одним из основных аппаратов, обеспечивающих работу витреоретинального хирурга, является операционный микроскоп. В отличие от операционных микроскопов, применяемых для вмешательств на переднем отрезке глаза, микроскоп для ВРХ должен иметь приставку для ассистента, а также обеспечивать коаксиальное освещение витреальной полости. Особенность коаксиального освещения состоит в том, что осветитель микроскопа всегда обеспечивает освещение той области витреальной полости, на которую сфокусирована оптическая система микроскопа. Ножное управление работой микроскопа реализуется через педаль и обеспечивает наводку на резкость, смену увеличения, перемещение оптической головки микроскопа с возможностью ее наклона в различных плоскостях. Сверхсовременные модели имеют микрофон для управления микроскопом с помощью голоса. Необходимость создания дополнительных блоков управления связана с тем, что обе руки хирурга заняты рабочими инструментами (обычно витреофаг и интраокулярный осветитель), положение которых внутри глаза пациента должно постоянно визуально контролироваться. В России для ВРХ применяются как отечественные микроскопы, так и разнообразные импортные образцы. В разработку отечественных моделей (серия «Лин- за-МТ»), выпускаемых в Санкт-Петербурге фирмой ЛОМО, большой вклад внесли сотрудники кафедры офтальмологии ВМедА.Первое клиническое испытание совершенно нового для офтальмохирургии прибора — витреофага — провел R.
Machemer в январе 1970 г. С тех пор конструкция его претерпела значительные усовершенствования. Если вначале это была микродрель с одетым на сверло защитным кожухом, через отверстие в котором аспирировалось измененное стекловидное тело, то теперь это различного рода установки, обеспечивающие витреофагию в разных режимах и обладающие целым комплексом дополнительных возможностей. Но у вит- реофагов различных фирм есть одна общая деталь — рабочий наконечник, который вводится через плоскую часть цилиарного тела внутрь глаза и позволяет аспирировать и иссекать патологический субстрат. Аспирация в простом варианте осуществляется с помощью обычного шприца, подсоединяемого через силиконовую трубку к витреофагу.Ассистент хирурга, выполняющий аспирацию, в таких случаях должен соизмерять свои усилия с ситуацией в витреальной полости и в случае засасывания в инструмент сетчатки быстро обеспечивать рефлюкс. В современных установках для витреоретинальной хирургии аспирация осуществляется приборами, ее величина регулируется автоматически, что позволяет поддерживать внутриглазное давление на постоянном уровне в течение всей операции; включение и выключение аспирации осуществляется ногой хирурга (управление работой установки контролируется через педаль).
Продольное сечение наконечника витреофага гильотинного типа показано на рис. 98. На конце неподвижной наружной трубки (Л) диаметром 0,89 мм имеется аспирационное окно, края его заточены. Внутри трубки A расположена подвижная полая трубка (В) с остро заточенным торцом. Наружный диаметр трубки В близок внутреннему диаметру трубки A, что обеспечивает скольжение и порционное отсечение аспирируемого стекловидного тела. Как показала практика, витреофаги гильотинного типа обладают лучшими режущими свойствами, чем витреофаги ротационного типа. Последние защемляют и наматывают на внутренний нож стекловидное тело, что приводит к ятрогенным повреждениям сетчатки.
Современные операционные микроскопы обеспечивают хорошее рассеянное освещение глазного дна, но оценить в проходящем свете осветителя тонкие структуры стекловидного тела, отдельные его напряженные волокна весьма трудно. Для этого требуется локальное боковое освещение изнутри.
Последнее хорошо контрастирует полупрозрачные структуры витреума на фоне менее освещенных участков (своего рода вариант щелевой лампы). Эндоосвещение осуществляется через интраокулярный наконечник, в который вставлено световолокно, передающее свет от внешнего осветителя. При работе с эндосветом освещение микроскопа уменьшают, что оптимизирует визуализацию интра- витреальных структур, в том числе и за счет уменьшения бликов с поверхности роговичной линзы от осветителя микроскопа.Для детализации стекловидного тела, патологических структур на различных уровнях витреальной полости, и особенно преретинально, в оптиче-
Рис. 98. Строение и принцип работы наконечника витреофага. Объяснения в тексте.
скую систему «хирург—микроскоп—пациент» требуется введение нейтрализующих линз (рис. 99). Они помещаются на роговицу пациента и имеют силу в -25,0; -35,0; -40,0 дптр. В продаже имеются как импортные, так и отечественные линзы, в том числе выпускаемые ЛОМО. В комплект входят линзы с призматическим компонентом (15°, 25°, 35°) и без него. Первые дают возможность хирургу визуализировать экваториальные и периферические участки глазного дна, вторые — центральные. Для того чтобы линза не соскальзывала с роговицы в ходе операции, к лимбу подшивается кольцо — держалка. В последние годы хирургами используются различные оптические широкоугольные системы.
Интравитреальные ножницы используются для рассечения трансвитреаль- ных шварт и преретинальных мембран обычно после того, как витреофагом их убрать не удается. Кроме того, ножницами выполняют послабляющую ретинотомию при выделении сетчатки из грубых рубцовых сращений. Наклон режущих лезвий (45°, 90°) позволяет рассекать напряженные тяжи, идущие под различным углом к глазному дну. Интравитреальные ножницы выпускаются и как отдельный ручной инструмент, и как сменный наконечник, входящий в комплект насадок к витреальной установке и приводимый в действие силой сжатого воздуха или гидропривода.
Интравитреальные пинцеты применяются для удаления внутриглазных немагнитных инородных тел, а также (в некоторых ситуациях) для удержания патологических мембран при их отделении от сетчатки.
Рис. 99. Операционная роговичная линза (1) для визуализации периферии глазного дна.
К другим инструментам, наиболее часто применяемым в витреоретиналь- ной хирургии, относятся интраокулярная диатермия и эндолазер. Оба названных аппарата состоят из двух частей: наружного источника энергии и интраокулярного наконечника, через который реализуется воздействие данной энергии на сетчатку или кровоточащие сосуды сетчатки и цилиарного тела. Традиционно для эндокоагуляции сетчатки после ее расправления в основном применялись аргоновый и криптоновый лазеры. В последнее время все более широкое применение в витреоретинальной хирургии находит диодный лазер (см. гл. 14, рис. 135, 136). Компактность, потребление значительно меньшей энергии для работы прибора, отсутствие необходимости в дополнительных приспособлениях для охлаждения — все это вместе с его эффективностью и значительно меньшей стоимостью по сравнению с аргоновым и криптоновым лазерами привлекает внимание хирургов.
Все инструменты, применяемые в витреоретинальной хирургии, имеют интраокулярный наконечник, в котором находятся движущиеся части или световолокно, или изолированные проводники биполярной диатермии. Одинаковый диаметр рабочих наконечников (0,89 мм) разрешает проводить в ходе операции замену различных инструментов при сохранении размеров первоначальной склеротомии (1,4 мм), что обеспечивает герметичность системы.