4.1.Непосредственные результаты оперативных вмешательств Предоперационная подготовка, проводимая у больных АКР,

предусматривала коррекцию белкового, углеводного и водно-электролитного обменов; коррекцию сердечно-сосудистых нарушений и расстройств дыхательной си- стемы; а также лечение сопутствующих заболеваний.

гипотензивных средств, их дозировка подбирались индивидуально, с учетом степени АГ, возраста и индивидуальных особенностей [197, 210]. Важным счи- тали профилактику тромбоэмболических осложнений. Назначали низкомоле- кулярные гепарины (фраксипарин, клексан). Больным с повышенным риском развития тромботических осложнений (варикозное расширение вен, тромбо- флебит, ожирение) в день операции проводили бинтование нижних конечно- стей эластическими бинтами.

С целью профилактики инфекционных осложнений за 30 минут до начала операции вводили антибиотик цефалоспоринового ряда (III поколение). Если время операции составляло более 3 часов введение антибиотика повторяли и продолжали антибактериальную терапию в послеоперационном периоде.

Особое значение при выполнении АЭ у пациентов, подозрительных на АКР, придавали выбору рационального оперативного доступа, обеспечиваю- щего: 1) полное удаление АКР «en-block» с оставшейся частью надпочечника, окружающей жировой тканью и регионарными для надпочечника лимфатиче- скими узлами; 2) проведение всех манипуляций без повреждения капсулы опу- холи; 3) возможность выполнения комбинированных органных резекций при выявлении инвазии опухоли в прилегающие органы.

Оперативные вмешательства выполнены 85 из 96 обследованных боль- ных АКР (табл.2.5). В виду генерализации опухолевого процесса и наличии от- даленных метастазов 11 (11,5%) больным хирургическое лечение не проводи- ли. У них выполнена трепан-биопсия опухоли для морфологической верифика- ции диагноза АКР, проведено химиотерапевтическое и симптоматическое ле- чение. Радикальные оперативные вмешательства с удалением первичного очага выполнены нами у 62 (73%) больных АКР, циторедуктивные вмешательства ‒ у 19 (22,3%) и диагностические вмешательства – у 4 (4,7%) (табл.4.1):

Таблица 4.1. Оперативные вмешательства выполненные у больных АКР

*радикальные оперативные вмешательства – R0 края резекции, отсутствие гиперпродукции кортизола после операции.

**циторедуктивные вмешательства – R1 края резекции и/или гиперпродукция кортизола после операции.

Наиболее частым вариантом оперативного вмешательства у больных АКР было удаление пораженного опухолью надпочечника вместе с паранефральной клетчаткой и регионарными для НП лимфатическими узлами – у 56 больных АКР, у 2 больных выполнено удаление правого НП и тромба из нижней полой вены, у 23 больных – АЭ и нефрэктомия, у 4 больных выполнено диагностиче- ское вмешательство.

Среди открытых вмешательств предпочтение отдавали торакофреното- мическим (56,5%) и лапаротомическим (13,0%) доступам, обеспечивающих возможность соблюдения основных онкологических принципов оперативного вмешательства, указанных выше. Люмботомия использовалась у больных 1-ой группы на начальных этапах внедрения внебрюшинного достпа в клиническую практику. Однако, неудобства этого доступа, его травматичность и большое число осложнений во время операции, невозможность соблюдения онкологиче-

ских принципов при выполнении АЭ (выполнении адекватной лимфодиссек- ции) по поводу АКР, привело в настоящее время к отказу от использования люмботомий у данной категории больных.

Нами установлено, что, несмотря на кажущуюся травматичность тора- кофренотомии, именно при этом доступе обеспечиваются оптимальные усло- вия для удаления АКР более 6 см в диаметре. Данный доступ обеспечивает со- блюдение онкологических принципов, удаление опухоли единым блоком с клетчаткой верхнего паранефрия и региональными лимфатическими узлами. При необходимости расширения доступа ТФТ может быть дополнена лапаро- томией (торакофренолапаротомия). Также применение открытого доступа для удаления АКР целесообразно при выраженных гемодинамических нарушениях, особенно наличии осложнений артериальной гипертензии в анамнезе (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, офтальмопа- тия обоих глаз). Модифицированный нами вариант адреналэктомии по поводу АКР путем торакофренотомии в X межреберье заключается в следующем: больного укладывали в положение лежа на боку, противоположном стороне вмешательства, с разгибанием туловища в поясничной области при помощи ва- лика или путем опускания головного и ножного концов операционного стола (рис.4.1,4.2).

Рис. 4.1. Положение больной З. на операцион- ном столе при левосторонней торакофреното- мии через десятое межреберье.

Рис. 4.2. Левосторонняя то- ракофренотомия через деся- тое межреберье.

Выполняли заднебоковую торакотомию в X межреберье, отступив кнаружи от длинных мышцы спины с частичным пересечением широчайшей мышцы, рас- сечением межреберных и косых мышц живота без вскрытия брюшной полости. После выделения и пересечения XI-го ребра по паравертебральной линии опе- рационный разрез расширяли торакальным ранорасширителем. Френотомию выполняли в области реберно-диафрагмального синуса по заднему скату пояс- ничной части диафрагмы. Между лигатурными «держалками» делали разрез длиной 10–12 см от латеральной ножки диафрагмы и вентральнее вдоль ребер- ного края, отступив от него 3 см. В результате разведения печеночными зерка- лами краев диафрагмальной раны создавали оптимальную экспозицию опера- ционного поля. При правосторонней АЭ путем тупой препаровки, опускаясь

вниз вдоль нижней полой вены, после вскрытия околопочечной фасции дости- гали правого надпочечника с опухолью. Учитывая тот факт, что короткая цен- тральная вена правого надпочечника выходит на переднюю поверхность под- желудочной железы, чаще на границе средней и верхней трети, и впадает в ла- теральную или заднюю поверхность нижней полой вены, с целью соблюдения онкологических принципов и препятствию гематогенному распространению опухолевых клеток, возможного при мобилизации опухоли АЭ начинали с ли- гирования этой вены.

Рис. 4.3. Этапы удаления АКР у больной З. через торакофренотомический до- ступ в X межреберье: а – выделение 11-го ребра; б – френотомия по заднему скату диафрагмы; в – перевязка центральной вены надпочечника в ране; г – выделение опухоли НП;

Стоит отметить, что применение торакофренотомического доступа слева поз- воляет адекватно выполнить регионарную лимфодиссекцию, включающей уда- ление клетчатки забрюшинного пространства с лимфатическими узлами ворот почки и аорто-кавального промежутка.

стальными лавсановыми швами) с расправлением легкого на вдохе и эвакуаци- ей воздуха из плевральной полости, что обязательно подтверждали рентгеноло- гическим исследованием. Активную аспирацию (10–15 см водного столба) при небольшом количестве отделяемого, отсутствии газа в плевральной полости и расправленном легком осуществляли до 2-х суток. Забрюшинный дренаж уда- ляли на 3-4-е сутки при отсутствии противопоказаний.

Обоснованным показанием к применению лапаротомии по T.Starz счита- ли наличие большой опухоли НП с необходимостью достаточного операцион- ного доступа и возможностью выполнения комбинированных органных резек- ций и сосудистых реконструкций.

Подтверждением такой тактики лечения и выбору варианта доступа мо- жет быть клинический случай лечения больной К, 42 лет (клиническое наблю- дение №7) с диагнозом: злокачественная опухоль правого надпочечника с при- знаками гиперкортизолизма с критической компрессией инфрапеченочного от- дела НПВ с возможным пристеночным тромбированием и инвазией сосудистой стенки (см. рис.3.25а,б). В данном клиническом наблюдении, учитывая отсут- ствие отдаленных метастазов принято решение о выполнении лапаротомии по T.Starz и попытке удаления опухоли. Операция: лапаротомия по T.Starz. Нефрадреналэктомия справа с регионарной лимфодиссекцией. При ревизии в подпеченочном пространстве выявлена округлая малоподвижная опухоль, ис- ходящая из забрюшинного пространства и смещающая правую долю печени кверху, а правую почку ‒ книзу. По париетальной брюшине, покрывающей опухоль, распластаны варикозно измененные вены диаметром до 10 мм. Опу- холь смещала нижнюю полую вену медиально, а двенадцатиперстную кишку кпереди и медиально. Правая доля печени значительно истончена - не более 40 мм толщиной (рис.4.4а):

Рис. 4.4. Интраоперационное фото у больной К.: а - париетальная брюшина над опухолью с варикозно расширенными венами идущими по поверхности опухоли. Правая доля печени мобилизована и отведена кверху, правая половина ободочной кишки низведена; б- вид сосудистой ножки опухоли правого НП. Печень мобилизована до кавальных ворот, ДПК мобилизована по Кохеру, инфрапеченочный отдел НПВ взят на держалку.

Произведена мобилизация правой доли печени до кавальных ворот и двенадца- типерстной кишки по Кохеру. Острым путем, с применением аргонового скальпеля, произведена мобилизация задней и боковой поверхности НПВ от кавальных ворот книзу до области сосудистой ножки правой почки (рис.4.4б): Сосуды опухоли и правого надпочечника прошиты сосудистым степлером вдоль правой полуокружности нижней полой вены. При этом выявлено, что край опухоли включает в себя почечную вену. Принято решение об расшире- нии объема вмешательства с выполнением правосторонней нефрэктомии. Поч- ка выделена из окружающих тканей. Мочеточник перевязан и пересечен на границе верхней и средней третей. Произведено удаление опухолевого конгло- мерата единым блоком, выполнена лимфодиссекция аортокавального проме- жутка и ретрокавального пространства (рис.4.6):

Рис. 4.6.Интраоперационное фото у больной К. Ретро- и паракавальная лимфодиссекция.

Рис. 4.7. Интраоперационное фото у боль- ной К. Общий вид операционной раны по- сле удаления опухоли вместе с почкой и выполнения регионарной лимфодиссек- ции. Дно раны: задний скат диафрагмы и участок НПВ.

Устойчивый гемостаз в области заднего ската диафрагмы достигнут путем ис- пользования аргоно-плазменной коагуляции (рис.4.7). Правое подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой. Удаленная опухоль отправ- лена на гистологическое исследование (рис.4.8). Получено заключение: низко- дифференцированный АКР (рис.4.9):

Рис. 4.8. Макропрепарат удаленной опухо- ли правого НП вместе с правой почкой, паранефральной клетчаткой и пакетом лимфатическихузлов у больной К.

Рис. 4.9. Гистологическое исслдео- вание удаленной опухоли у больной К. Адренкокортикальный рак. Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.400.

Полученные нами данные свидетельствуют, что у больных АКР на I и II стадии, при диаметре опухоли менее 6 см без прорастания собственной капсу- лы АЭ целесообразно выполнять ЭВХ способом, что подтверждается непо- средственными и отдаленными результатами лечения данной группы больных. Обоснование применения ЭВХ вмешательств на основании отдаленных резуль- татов лечения представлено в 5 главе.

Проведенные на кафедре факультетской (абдоминальной) хирургии специальные клинические и топографо-анатомические исследования позволили модифицировать известные в литературе эндовидеохирургические доступы и внедрить оптимальные из них в клиническую практику [205]. В последнее вре- мя для выполнения ЭВХ АЭ у пациентов, подозрительных на АКР I и II стадии как при левосторонней, так и при правосторонней локализации опухоли нами используется ретроперитонеоскопический доступ в различных модификациях. Применение ретроперитонеоскопического доступа обеспечивает прямой доступ к опухоли, исключение возможности перитонеальной диссеменации опухоле- вых клеток, отсутствие необходимости в ретракции внутрибрюшных органов для создания операционного поля.

Анализ частоты и характера развившихся осложнений у пациентов при применении различных доступов позволил нам установить, что среди опасных осложнений преобладало кровотечение в зоне операции. Чаще всего, оно воз- никало при удалении АКР размерами более 6 см у больных местнораспростра- ненными формами АКР. Преимущественно кровотечения отмечались при пояс- ничном и лапаротомном доступах вследствие повреждения надпочечниковых ар- териальных сосудов (n=4), селезенки (n=2) и нижней полой вены (n=2) (табл.4.2):

Таблица 4.2 Частота встречаемости интраоперационных осложнений

*Только для люмботомического доступа

Наиболее часто интраоперационные осложнения наблюдали при использо- вании люмботомического доступа, что было обусловлено его неудовлетворитель- ными параметрами: глубоким расположением надпочечника, острым углом наклона оси операционного действия, ограничивающим визуализацию области операции.

Во всех случаях с кровотечением из ложа удаленного надпочечника и нижней полой вены удалось справиться с помощью краевого сосудистого зажима, а затем сосудистого шва. Случаи кровотечений из селезенки потребовали спле- нэктомии. У 1 пациентки с длительной артериальной гипертензией, хрониче- ской сердечной недостаточностью и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений интраоперационно зарегистрирована клиническая смерть. Данное состояние возникло после выполнения основного этапа оперативного вмеша- тельства. Ход оперативного вмешательства был остановлен, проводились ком- плексные реанимационные мероприятия с положительным эффектом. Восста- новился синусовый ритм, через 6 часов после операции в реанимации восста- новилась гемодинамика без прессорной поддержки. Больная выписана на 14 сутки после операции. Стоит отметить что все интраоперационные осложнения отмечали во время оперативных вмешательств у больных местно- распространенными формами АКР.

В раннем послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсив- ном наблюдении и рациональной терапии стероидными гормонами, коррекции электролитного обмена, щелочных резервов крови. Особое внимание мы уде- ляли своевременной диагностике острой послеоперационной надпочечниковой недостаточности (ОНН), которая развилась у 3 (3,5%) больных. Это осложне- ние, как правило, развивается после оперативного устранения эндогенного ги- перкортицизма у больных СИК, но принципиально может иметь место после любой АЭ. Следует отметить, что после АЭ у больных с СИК даже при нор- мальном уровне кортизола в крови, может развиться клиническая картина ОНН [210, 218]. До 50-х годов прошлого века именно ОНН была причиной 40-90% летальных исходов после АЭ ввиду отсутствия эффективных синтетических аналогов надпочечниковых гормонов. В настоящее время частота развития ОНН в раннем послеоперационном периоде у больных с СИК составляет от 5 до 9 %, а послеоперационная летальность, связанная с развитием ОНН по дан- ным разных авторов составляет от 3 до 5% [209, 211, 221]. Высокая секреция кортизола приводит к тому, что в организме больного развивается адаптация к повышенному содержанию этого гормона. Наступающее в результате хирурги- ческого вмешательства резкое снижение исходно высокого уровня гидрокорти- зона в крови или даже возвращение его к норме может привести к развитию клинических проявлений надпочечниковой недостаточности. Заместительную терапию глюкокортикоидами мы начинали сразу после пережатия зажимом (лигирования, клипирования) центральной вены надпочечника. На операцион- ном столе внутривенно вводили 100 мг гидрокортизона (Солу-кортеф). Если артериальное давление стабилизировалось, то гормональную терапию про- должали уже после помещения больного в палату интенсивной терапии по следующей схеме: до истечения первых суток назначали 300 мг гидрокортизо- на в виде непрерывной инфузии при помощи инфузионного насоса. В течение последующих 24 ч тоже равномерно вводили еще 300 мг. На третьи сутки дозу препарата уменьшали до 200 мг. С четвертых суток переходили на перораль- ный прием кортизона-ацетата по 50 мг 4 раза/сутки, а с пятых - по 50 мг 3 раза

в сутки. Далее назначение гормонов осуществляли с учетом стабильности по- казателей гемодинамики. В качестве критерия эффективности заместительной терапии использовали частоту эпизодов артериальной гипотензии, динамику изменения систолического АД, диастолического АД, ЧСС. С целью диагности- ки и коррекции ОНН мы использовали предложенную А.Г.Вавиловым мето- дику оценки показателей центральной гемодинамики при помощи ИРГТ [212, 219]. Повышение системного сосудистого тонуса в день операции и в течение первых послеоперационных суток у больных, которым осуществляли непре- рывное внутривенное введение гидрокортизона (Солу-кортеф) в начальной су- точной дозе 400 мг с постепенным снижением на 100 мг ежедневно свидетель- ствует о высокой эффективности использования данного метода для профилак- тики развития ОНН в ранние сроки после АЭ у больных с выраженным син- дромом эндогенного гиперкортизолизма. Так же в раннем послеоперационном периоде необходимы постоянный контроль за уровнем гликемии, достаточное введение жидкости, щелочных растворов, средств, улучшающих метаболизм и сократительную способность миокарда.

Из послеоперационных осложнений (17,6%) преобладали инфекционно- гнойные процессы в области раны ‒ у 15 больных, преимущественно после люмботомии. После ЭВХ АЭ отмечались единичные осложнения, в одном слу- чае наблюдали развитие поддиафрагмального абсцесса, который удалось сани- ровать лапароскопически с последующим выздоровлением.

Легочные осложнения в виде нижнедолевой пневмонии на стороне опе- ративного вмешательства развились у 10 (11,7%) пациентов, у 7 (8,2%) наблю- дали развитие реактивного плеврита (табл.4.3):

Таблица 4.3 Частота встречаемости осложнений раннего послеоперационного

периода у больных АКР

Эти осложнения быстро разрешались на фоне консервативного лечения. Легочные осложнения преобладали после торакофренотомического доступа. В 3 наблюдениях из 7 понадобилось выполнение однократной плевральной пунк- ции для удаления экссудата из плевральной полости.

Двое пациенток (на IV стадии - T4N1M1) скончались на первые сутки по- сле операции. У обоих интраоперационно была острая массивная кровопотеря. Вследствие острой массивно кровопотери развился ДВС синдром, в течении 1 суток после оперативного вмешательства в обоих случаях наступил летальный исход. Причина смерти – острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне кровопотери тяжелой степени.

В раннем послеоперационном периоде умерло еще 4 пациента с IV стади- ей АКР. На вскрытии у этих умерших выявлены отдаленные метастазы в пе- чень и легкие. Причиной смерти во всех случаях была острая сердечно-

сосудистая недостаточность, которая у двух больных развилась вследствие эн- догенной интоксикаци и сепсиса, у 1 – инфаркта миокарда, у 1 – ТЭЛА. Еще 1 пациентка умерла во время обследования в клинике от раковой кахексии. Сле- дует подчеркнуть, что летальные исходы в раннем послеоперационном периоде наблюдались до 1990 года. В последующем летальных исходов у больных АКР во время лечения в клинике не было. Общая летальность составила 7,3% (7 больных АКР), послеоперационная летальность – 7,1% (6 больных АКР). Ин- траоперационные и послеоперационные осложнений отмечались у 38,8% и 61,1% больных АКР 1 группы и у 10,2% и 20,4% больных 2 группы соответ- ственно.

Таким образом, внедрение в клиническую практику современных мето- дов инструментальной диагностики, позволяющих на дооперационном этапе произвести стадирование АКР, применение ЭВХ вмешательств на ранних ста- диях АКР, отказ от использования люмботомического доступа при выполнении АЭ открытым способом в последние годы позволили достоверно снизить (p