Особенности лечения некоторых видов тяжелых комбинированных поражений глаз при термомеханической (TM) травме[3]
Поражение век. Термомеханические поражения век наиболее опасны в том случае, если их ожог Шб-IV степени комбинируется с разрывом, ранением с дефектом ткани или полным отрывом. В этом случае глазное яблоко и конъюнктивальная полость лишаются защиты от контакта с инфицированным отделяемым ожоговой раны, роговица подсыхает, изъязвляется, перфорируется и как минимум формируется сращенное бельмо пятой категории.
Но нередко и полное расплавление роговицы с гибелью глаза.Сходная, но все же более благоприятная, обстановка складывается через 3-4 недели и после некомбинированного термического поражения век Шб-IV степени. В таких случаях недостаточность век для смыкания глазной щели развивается по мере нарастания их ожоговой ретракции. После 3-4 недель возникает состояние, похожее на комбинированное термомеханическое поражение: глазное яблоко не защищено от высыхания и контакта с отделяемым ожоговой раны, так как имеется лагофтальм. Поэтому тактики лечения просто тяжелых ожогов век (в поздние сроки) и лечения комбинированных ТМ-поражений их (с самого начала) имеет ряд сходных моментов. Первейшая задача в обоих случаях — не допустить подсыхания глазного яблока и контакта его с инфицированным отделяемым ожоговой раны на первом этапе и восстановить (часто путем многоэтапных операций) активную защитную роль век на втором этапе. Конкретно эта тактика реализуется путем применения следующих методов.
1. Наложение защитно-изолирующих швов на веки, восстанавливающих защиту глазного яблока и изолирующих его от отделяемого окружающих участков. Особенность этих швов состоит в том, что они проводятся достаточно далеко от края раны, чтобы игла прошла не только через некротические и отечные ткани, «нависающие» над хрящом, но обязательно и через хрящ века. В противном случае рану стянуть не удается, она только расширяется. Если после наложения таких швов активного смыкания век не наступит, следует сделать временную блефарорафию.
2. При полном отрыве одного века или большом дефекте его — мобилизация оставшегося века для закрытия всего глазного яблока.
3. При появлении лагофтальма на почве чисто ожоговой ретракции век тактика аналогичная: с помощью швов, фиксированных над валиком (или пластмассовыми трубочками), глазная щель смыкается.
Блефарорафия, выполняемая с защитно-изолирующими целями, не должна быть «глухой». Обязательно между швами оставляется доступ к конъюнктивальной полости. Через этот «доступ» можно закапывать капли, а при необходимости шприцем с канюлей вводить дезинфицирующие растворы и даже подогретые мази.
При благоприятных условиях через 3-4 недели уже можно переходить ко второму — восстановительному — этапу лечения. Первой задачей этого этапа является восстановление кожного дефекта век. К этому периоду демаркация некроза, как правило, уже произошла, поэтому кожную пластику на грануляции можно выполнять с хорошими шансами на успех, однако только в том случае, если эта пластика будет реализовываться с учетом опыта специалистов по термическим поражениям. Это означает, что, во-первых, следует использовать дерматомную (а не ручную) технику взятия трансплантатов кожи и, во-вторых, пересаживать лоскуты с достаточным избытком, который «уходит» при последующей их ретракции. Для этого нужно использовать технику «веко под веко». Такая техника реализуется следующим образом. Необходим наркоз, далее заготовка дерматомного трансплантата толщиной около 0,3 мм и размерами 5 X 10 см. Растяжение одного века швами-держалками, освобождение его от остатков некротических масс, «стяжек», освежение грануляций, моделирование и фиксация трансплантата на «растянутом» веке (только на веке, без перехода на ткани лица). Швами, проведенными через противоположный конъюнктивальный свод, веко втягивается под противоположное веко и фиксируется в «распластанном» состоянии. После этого то же самое делается со вторым веком, но оно «распластывается» уже поверх первого.
Конъюнктивальная полость заполняется дезинфицирующей мазью.
Перевязка на следующий день. При полном благополучии следующая перевязка через 5-7 дней, когда могут быть ослаблены или даже сняты растягивающие швы. Глазное яблоко откроется не сразу, а лишь постепенно, по мере ретракции избыточных лоскутов.В дальнейшем, смотря по показаниям, может применяться различная тактика восстанавливающей хирургии, причем если глазное яблоко и функции сетчатки удалось сохранить, то сохраняются шансы и на восстановление зрения.
В особо тяжелых случаях ТМ-поражений глаз, когда оба века оторваны (или отторглись в результате некроза), временная защита может осуществляться наложением трансплантата в виде корнео-склеральной «скорлупки», поверх которой натягивается конъюнктива глазного яблока (если она сохранилась) или ее остатки. После разрастания грануляций на них (т. е. на глазное яблоко) пересаживается тонкий дерматомный лоскут кожи. Дальнейшая тактика состоит в подготовке к тому или иному виду кератопротезирования.
Поражения глазного яблока. Наиболее опасными являются различные механические повреждения глазного яблока, комбинированные с тяжелым термическим его ожогом III-IV степени. При этом оказывается невозможным провести точную диагностику обычными визуальными методами, ушить зияющую рану глаза, предотвратить расплавление роговицы и гибель глаза. В таких случаях рекомендуются следующие разновидности лечебно-диагностической тактики.
При тотальной импрегнации мелкими частицами (порох и др.) обожженного глазного яблока и роговицы нецелесообразно пытаться удалять каждое инородное тело. Следует немедленно снять достаточно толстый обожженный слой роговицы, содержащий большинство внедрившихся инородных тел. Сразу после этого резко возрастают диагностические возможности (осмотр передней камеры, радужки, оценка рефлекса глазного дна и др.). Снятый пласт роговицы должен быть замещен послойным трансплантатом, желательно из свежей ткани, но пригодна и консервированная роговица.
Прободная рана роговицы или склеры с расположением в области ожога III-IV степени не должна ушиваться.
Ее герметизация проводится только путем пластырного закрытия. Наилучшим видом его является пластика по Кун- ту, т. е. закрытие раны натянутым конъюнктивальным лоскутом (если, конечно, конъюнктива не некротизирована). При некрозе конъюнктивы можно герметизировать рану «пластырем» из высушенной или консервированной иным способом роговицы. Можно использовать и аутослизистую оболочку с губы или со щеки, но в любом случае рану глазного яблока нужно стремиться закрыть. Дальнейшее течение будет зависеть от площади и глубины некроза конъюнктивы, склеры и роговицы. При ограниченном несквозном некрозе, даже при наличии раны, применение правильной тактики позволяет надеяться на сохранение не только глазного яблока, но и тех или иных зрительных функций. Сквозной некроз наружной капсулы глаза на обширных участках делает пока что малоперспективной борьбу за сохранение глаза и его функций. Только искусственное создание анкилосимблефарона («кровавая блефарорафия») в некоторых случаях дает возможность сохранить глазное яблоко.При термохимической травме. Если при ТМ-поражениях веки чаще страдают больше, чем глазное яблоко, то при ТХ-поражениях, наоборот. Это объясняется тем, что при попадании на лицо кипящего химического агента с кожи лица он быстро смывается, а в конъюнктивальной полости (из-за блефаро- спазма) остается надолго.
Основной особенностью комбинированного ТХ-поражения глазного яблока является то, что термический ожоговый струп оказывается пропитанным агрессивным химическим веществом, проникающим из струпа во все более глубокие слои наружной капсулы глаза, а вслед за тем и во внутренние его среды. Таким образом, слой первоначального некроза превращается в мощное депо действующего химического вещества, проникающего все глубже и глубже. Эта особенность определяет и весь начальный период лечебной тактики. Он состоит в следующем: после удаления инородных тел (кусочки извести, регенеративного вещества и др.) из конъюнктивальной полости и кратковременного, но обильного промывания конъюнктивальной полости (лучше из резиновой груши) следует сразу же снять некротизированный эпителий роговицы, а по возможности и конъюнктивы, продолжить промывание в течение нескольких минут, желательно нейтрализатором.
Появление значительного миоза после удаления эпителия будет свидетельствовать о проникновении действующего начала во влагу передней камеры. В таком случае делают парацентез роговицы у лимба и выпускание водянистой влаги с определением ее рН-реакции с помощью градуированной лакмусовой бумаги. При рН ниже или выше нормы прибегают к повторным выпусканиям камерной влаги, так как она довольно быстро восстанавливается и как бы «промывает» глаз изнутри. Далее следуют остальные этапы ургентной хирургической помощи: некрэктомия роговицы, желательно до прозрачных слоев; некрэктомия конъюнктивы, а в случае неуверенности в ее некрозе — операция по Пассову—Поляку [27] с обязательной отсепаровкой конъюнктивы от глазного яблока путем создания контрапертур. Лакмусовой бумажкой проверяют рН некротизированной поверхности роговицы и в случае выхода показателей за пределы нормы назначают длительное орошение глаза нейтрализатором. Жидкость подается под веки из капельницы через тонкий полиэтиленовый катетер, который может быть введен в конъюнктивальную полость через толстую полую иглу, выведенную из конъюнктивального свода на кожу. Только после нормализации рН можно замещать некрэктомированные слои кератотрансплантатом.Своевременное проведение таких мероприятий дает надежду на сохранение глаза, а возможно, и зрения, даже при особо тяжелых ТХ-поражениях глаз. При самых тяжелых ТХ-поражениях процесс рубцевания продолжается месяцами, заканчиваясь, как правило, анкилосимблефароном, причем обычно при уже погибшем глазном яблоке или, во всяком случае, при полностью утраченных функциях. Наиболее верной тактикой для спасения глазного яблока от расплавления и гибели является форсированное (хирургическое) создание анки- лосимблефарона. Для этого иссекаются все некротизированные участки (как с глазного яблока, так и с задней поверхности век), на глазное яблоко накладывается корнеосклеральная «скорлупка», после чего веки сшиваются. В результате анкилосимблефарон формируется через 6-8 дней, причем глаз (через веки) сохраняет светоощущение, и нужно только следить за внутриглазным давлением: часто в таких глазах развивается вторичная глаукома.
Уже через 2 месяца на таких глазах можно приступить к восстановительной хирургии и еще раньше — к антиглаукоматозным операциям (дренированию передней камеры). Наиболее успешной дальнейшей тактикой являются восстановление конъюнктивальных сводов по Н. А. Пучковской и соавт. [29], кератопластика при васкуляризированных послеожоговых бельмах [30] или кератопротезирование [33].При радиационно-термической, радиационно-механической и радиационно-термомеханической травме радиационный фактор может вызвать либо лучевую болезнь (от наружного или от внутреннего облучения) различной степени тяжести, либо радиационное загрязнение ожоговой или механической раны, также опасное возможностью развития лучевой болезни от внутреннего облучения. В тяжелых случаях в период разгара лучевой болезни все ее основные проявления (анергия, геморрагический синдром и угнетение репаративных процессов) отражаются на течении раневого и ожогового процессов глаз. В скрытом периоде лучевой болезни заживление идет как обычно. Отсюда правило: все хирургические вмешательства при ожогах и механических травмах глаз должны быть выполнены до начала периода разгара лучевой болезни. Если по каким-либо причинам до этого периода они не были проведены, хирургическую помощь следует отложить, так как в разгаре лучевой болезни она скорее принесет не пользу, а вред: ведь репаративные процессы резга угнетены, а иммунитет близок к нулю.
Второй вид комбинированных радиационных поражений — это загрязнение ожоговых и механических ран РВ. Уровень этого загрязнения может представлять угрозу для жизни вследствие всасывания РВ и развития лучевой болезни от внутреннего облучения. Лечебная тактика при них отличается рядом особенностей:
1) обработку следует проводить в условиях, обеспечивающих радиационную безопасность хирурга и его помощников, в ней должен участвовать специалист-радиолог или как минимум нужно выполнять дозиметрический контроль;
2) допускаются повторные промывания ран, а также и иссечение тканей из них с целью снизить уровень загрязнения РВ до безопасного для жизни пораженного; очень важно все стекающие при промывании раны жидкости собирать в какие-либо емкости (тазики и т. п.) и обеспечить последующее захоронение их;
3) если при ранении глаза или глазницы осколки с опасным радиоактивным загрязнением удалить невозможно, допускаются не только энуклеация, но и экзентерация глазницы.
Здесь изложены только основные особенности лечебной тактики начального периода течения комбинированных поражений, уже достаточно хорошо изученных. На практике разнообразие подобных травм очень велико, и многие вопросы их оптимального лечения еще нуждаются в изучении.