Классификация
В современных условиях повреждения органа зрения, особенно боевые, редко бывают изолированными, чаще всего они сочетаются с повреждениями других органов и анатомических образований человеческого организма.
Сочетанным повреждениям также свойствен «синдром взаимного отягощения», и он оказывает утяжеляющее действие на травму [22].Неправомерно слишком расширять понятие «сочетанные» повреждения, например, для обозначения одновременного ранения (или контузии и т. д.) структур глазного яблока и вспомогательных органов глаза (век, слезоотводящего аппарата, глазницы).
В военно-полевой хирургии (ВПХ) — законодательнице военной терминологии, в том числе и для военной офтальмологии, термином «сочетанные» обозначают повреждение двух и более из следующих семи анатомических областей человеческого тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности [22]. Такая градация традиционно используется для классификации повреждений на всех этапах лечения раненых, которые предшествуют этапу специализированной медицинской помощи. Когда раненый в голову поступает в специализированное учреждение, становится необходимым более детальное толкование травмы головы. Ведь специализированная помощь таким раненым оказывается различными специалистами (нейрохирург, ЛОР-специалист, офтальмохирург и челюстно-лицевой хирург) в соответствующих специальности отделениях с использованием специфических методов хирургического и консервативного лечения, инструментария и оборудования. Повреждения отдельных органов или областей головы (ЛОР-органов, органа зрения, черепа и головного мозга, челюстно-лицевой области) могут сочетаться как между собой, так и с повреждениями других шести областей тела, которые, кроме головы, также включены в основную классификацию. Это нашло отражение и в уточненной общей классификации поражений глаз (см. табл. 4).
Такой подход, с одной стороны, способствует лучшей организации и проведению более четкого медико-статистического анализа опыта оказания медицинской помощи.
В частности, данные о частоте и структуре боевых повреждений органа зрения возможно не будут столь пестрыми, как это имело место в период ВОВ 1941-1945 гг. (от 1 до 2%) [14, 26]. С другой стороны, это исключительно значимо в определении тактики лечения пострадавшего, так как четко определяется участие специалистов в соответствии с повреждениями органов и областей головы. Примеры регламентации совместной работы офтальмохирурга и челюстно-лицевого хирурга изложены в работе В. В. Волкова и соавт. «Оказание помощи при сочетанных повреждениях средней зоны лица и глаз» [8]. Место лечения пострадавшего с сочетанными повреждениями глаз устанавливается в зависимости от степени тяжести ведущего на момент обследования [21]. Характеристика ведущего и второстепенного поражений глаз представлена в табл. 4.В соответствии с вышеизложенным при наличии комбинированного и сочетанного поражений диагноз должен включать указания и на повреждающий фактор, и на область повреждения: «Сочетанно-комбинированное термомеханическое (или ТМ) поражение глаз тяжелой степени, лица... и т. д.». Клинический пример сочетанно-комбинированного ТМ-поражения глаз представлен в гл. 13 (рис. 119).
После общей части, имеющей исключительное значение в определении характера поражения и, следовательно, причастных специалистов, места и первоочередности лечения, должна приводиться соответствующая характеристика уточненного диагноза вида повреждения глаз: ранения, контузии, ожога. Наряду с этим необходимо учитывать, что изолированные или сочетанные повреждения глаз могут быть множественными при наличии двух или более повреждений вспомогательных органов глаза и (или) глазного яблока.
Данная классификационная градация имеет исключительно важное значение для офтальмохирурга, так как нацеливает его на обработку не одной, а нескольких ран (соответственно и на поиск нескольких инородных тел).
Учитывая относительность и в то же время необходимость единых классификационных градаций при проведении медико-статистических исследований, особенно в целях преемственности лечения, представляем унифицированное, проверенное временем и адаптированное к диагнозу распределение клинических проявлений в зависимости от степени тяжести повреждений глаз и длительности лечения (табл.
5).Классификация повреждений разработана на основе общей классификации поражений органа зрения, предложенной В. В. Волковым и соавт. [7], и классификации травм органа зрения, разработанной Б. Л. Поляком [28].
При формулировании уточненного диагноза наряду с данными табл. 5 (клинические проявления) следует учитывать следующие дополнения по ранениям глаз.
Непрободное роговичное (лимбальное, склеральное) ранение может быть с наличием инородного тела.
Прободные ранения подразделяются соответственно на три категории [28]:
1) проникающее роговичное (лимбальное, склеральное) ранение с частичной (субтотальной или тотальной) гифемой, разрывом (ущемлением, отрывом) радужки, травматической катарактой или смещением хрусталика, частичным (почти — или тотальным) гемофтальмом, разрывом (отрывом у зубчатой линии) и отслойкой сетчатки, выпадением содержимого, ущемлением в ране оболочек и наличием магнитного
Таблица 5
Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести
| Степень тяжести | Клинические проявления | Прогноз для зрения и длительность лечения |
| 1 | 2 | 3 |
| Легкая | При ранениях: гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); кровоизлияния под конъюнктиву; инородные тела на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы При контузиях: подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без разрыва или отрыва) век и конъюнктивы век, кольцо Фоссиуса — пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика | Благоприятный (полное восстановление). Практически все возвращаются к труду (в строй) в течение 2-4 недель |
| Средняя | При ранениях: разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока При контузиях: отек, несквозной разрыв (надрыв) в поверхностных и глубоких слоях роговицы, обширная гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки на периферии | Относительно благоприятный (незначительный ущерб). Большая часть пострадавших, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функций органа зрения, возвращаются к труду (в строй). Лечение в стационаре до 4-8 недель |
| Тяжелая | При ранениях: ранение век со значительным дефектом ткани; прободное (проникающее, сквозное) ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей При контузиях: понижение зрения более 50%; значительный разрыв или отрыв век с рваноушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка, пропитывание роговицы кровью; тотальная гифема; разрыв (в том числе субконъюнктивальный) склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия; частичный (почти — или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; переломы костей глазницы | Сомнительный (значительный ущерб). Небольшая часть пострадавших возвращается к труду (в строй). Лечение более 2 месяцев |
| Особо тяжелая | При ранениях: отсутствие зрения (0), прободное ранение — разрушение глаза При контузиях: отсутствие зрения (0); размозжение глазного яблока, отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва | Неблагоприятный из-за полной и необратимой утраты зрительных функций. Стационарное лечение на протяжении многих месяцев. Инвалидность по зрению |
(немагнитного, с неустановленной магнитностью) внутриглазного инородного тела в хрусталике (стекловидном теле, вколоченного в оболочки глаза);
2) сквозное роговично (лимбально)-склеральное ранение с... (вышеперечисленные в п. 1 признаки);
3) разрушение глаза.
Ранения глазницы с повреждением нижней (внутренней, наружной, верхней) костной стенки, костного канала зрительного нерва, с наличием магнитного (немагнитного) инородного тела и экзо-(эно)фтальма и ретробульбарной гематомы.
Ожоги век оценивают по классификации ожогов кожи, принятой в 1960 г.
на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Ее мы приводим вместе с классификацией ожогов роговицы, конъюнктивы и склеры профессора В. В. Волкова [5] по степени (глубине) и по тяжести поражения (табл. 6 и 6a).В заключение в качестве примера применения классификаций приводим диагноз поражения глаза при «взрывной травме»: «Комбинированное ТМ-по- ражение правого глаза тяжелой степени. Ограниченный ожог Шб степени и проникающее ранение роговицы, катаракта, наличие в хрусталике и в стекловидном теле двух немагнитных инородных тел. Распространенный ожог конъюнктивы и склеры Шб степени. Множественные инородные тела кожи век».
Классификация ожогов глаз по глубине некроза
Таблица 6
| Степень ожога | Клинические признаки ожога | ||
| век | роговицы | конъюнктивы и склеры | |
| I | Гиперемия, слущивание поверхностных слоев эпидермиса | Островковое прокрашивание флюоресцеином натрия, тусклость поверхности | Гиперемия и островковое прокрашивание |
| II | Пузыри, слущивание всего эпидермиса | Легко снимающаяся пленка первичного помутнения либо полная деэпителизация, сплошное прокрашивание | Бледность, серые легко снимающиеся пленки, деэпителизация конъюнктивы |
| IIIa | Некроз поверхностных слоев собственно кожи (не глубже росткового слоя) | Поверхностное помутнение стромы и боуменовой оболочки, складки десцеметовой оболочки (даже при сохранении прозрачности стромы) | Бледность и хемоз конъюнктивы |
| III6 | Некроз всей толщи кожи | Глубокое помутнение стромы, но без ранних изменений в радужке; резкое нарушение чувствительности по лимбу | Обнажение и частичное отторжение мертвенно-бледной склеры |
| IV | Глубокий некроз (не только кожи, но и подкожной клетчатки, мышц, хряща) | Наряду с изменениями в роговице, вплоть до отслойки десцеметовой оболочки, депигментация радужки и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры и хрусталика | Расплавление обожженной склеры до сосудистого тракта, помутнение влаги передней камеры, хрусталика, стекловидного тела |
Примером полного клинического диагноза при сочетанной травме (у раненого Г., рис.
44) может быть следующая формулировка: «Травматический шок, тяжелое сочетанное ранение головного мозга и правого глаза. Проникающее ранение черепа и правой передней доли головного мозга. Проникаю-Деление ожогов по тяжести поражения
Таблица 6а
| Ожог по тяжести | Факторы, определяющие тяжесть ожога | ||
| глубина, локализация, протяженность ожога | характер и длительность лечения | исходы | |
| Легчайший | I степень любой локализации и протяженности | Амбулаторное в течение 3-5 дней | Полное выздоровление |
| Легкий | II степень любой локализации и протяженности | Консервативное лечение 7-10 дней | То же |
| Средней тяжести | Ша степень: для кожи век независимо от протяженности; для роговицы — вне оптической зоны; для конъюнктивы и склеры — ограниченный (до 50% свода) Шб—IV степень: для кожи век ожог на ограниченном участке, если и ведущий к лагофтальму, то без обнажения роговицы | Обычно консервативное, изредка — также хирургическое лечение 2^ недели | Снижение функций, существенно не влияющее на работоспособность |
| Тяжелый | Ша степень: для роговицы — даже ограниченный, но с захватом оптической зоны; для конъюнктивы и склеры — распространенный (более 50 % свода) Шб степень: для роговицы, лимба и склеры независимо от протяженности Шб—IV степень: для кожи век — распространенный либо ограниченный, но ведущий к лагофтальму с обнажением роговицы или к анкилоблефарону | Обычно хирургическое лечение не менее 2 месяцев (с последующим повторным проведением через 6-9 месяцев для поздних пластических операций) | Инвалидность, но с сохранением перспектив на частичное восстановление утраченных функций |
| Особо тяжелый | IV степень: для роговицы, лимба и склеры — независимо от протяженности с первичным поражением сосудистого тракта, дренажной системы глаза и глубоких преломляющих сред | Все известные способы лечения в течение нескольких месяцев | Нередко не только потеря зрения, но и глазного яблока с грубой рубцовой деформацией конъюнктивальной полости |
щее роговично-склеральное ранение с травматической катарактой, гемофталь- мом, ущемлением в ране внутренних оболочек и наличием немагнитного внутриглазного инородного тела, включенного в оболочки заднего отдела правого глаза».
Рис. 44. Сочетанное ранение черепа, головного мозга и правого глаза тяжелой степени.