Специализированная офтальмологическая помощь пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями глаз
Сочетанность травмы диктует направление таких пострадавших в многопрофильные медицинские учреждения. В них, естественно, должны существовать условия и возможности для оказания, в частности, специализированной офтальмохирургической помощи в полном объеме.
Будучи по существу травматологическими центрами, они должны быть надлежаще оснащены и укомплектованы кадрами, способными оказывать не только неотложную помощь, но и устранять по возможности все посттравматические нарушения как в переднем, так и в заднем отделе глазного яблока, в его вспомогательных органах, производить также необходимые вмешательства при тяжелых ожогах век и глаза на самом современном уровне.Пока, однако, в нашей стране число таких специализированных офтальмотравматологических учреждений, достойных называться Центрами помощи пострадавшим с сочетанной травмой, совсем невелико. Даже не все столичные глазные клиники и окружные военные госпитали, обладают необходимыми для этого возможностями. На практике пострадавших нередко доставляют просто в ближайшую больницу или госпиталь, где имеется глазное отделение, хотя и нет реальных условий для оказания полноценной специализированной помощи. Обычно вместо того, чтобы сделать все возможное для незамедлительной эвакуации такого тяжелопострадавшего в многопрофильный, в том числе офтальмотравматологический, центр, пытаются, «оправдывая честь мундира», осуществить у себя негодными средствами якобы неотложные мероприятия. Ушив прободную рану глазного яблока, задерживают раненого, нуждающегося в большем объеме помощи
на предварительном этапе. На материале оказания помощи глазным раненым в Афганистане, как показали Р. Л. Трояновский и Б. В. Монахов, это поспешное вмешательство, предшествующее основному, иногда не только не повышает эффективность последнего, но и отрицательно сказывается на конечном результате [6].
И в условиях мирного времени, и при оказании помощи глазным раненым, а также обожженным в локальных войнах идеальной является эвакуация пострадавших с тяжелой сочетанной травмой прямо в многопрофильный травматологический центр, минуя любые промежуточные этапы.
Однако, если ни сразу, ни на протяжении ближайших трех суток сделать это не удается, вынужденно приходится приступать к оказанию помощи в ограниченном объеме — только по неотложным показаниям.Перечень неотложных мероприятий при тяжелых механических, термических и химических повреждениях глаз, проводимых при невозможности выполнения офтальмохирургической обработки в полном объеме.
• Герметизация прободной раны глазного яблока швами или конъюнктивальным лоскутом с освобождением раны от выпавших оболочек и содержимого.
• Подшивание оторванного и ушивание разорванного века.
• Удаление поверхностных инородных тел из роговицы и из раны.
• Секторная конъюнктивотомия (при выраженном хемозе) и некр- эктомия у тяжелообожженных.
• Повторные обильные промывания конъюнктивального мешка и па- рацентез передней камеры при тяжелых химических ожогах глаз.
• Противошоковые, противовоспалительные, противоинфекционные мероприятия.
• Срочная эвакуация в офтальмотравматологический центр раненых с признаками повреждения задних отделов глаза (гемофтальм, вывих хрусталика, внутриглазные инородные тела, разрывы и отслойка сетчатки, начинающийся эндофтальмит).
Хирургическая обработка раненых и обожженных, производимая в первые сутки, называется первичной. В условиях этапного лечения (например, в ВОВ) объем ее обычно ограничивали неотложными мероприятиями. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) в условиях специализированного офтальмотравматологического учреждения ее объем, естественно, выходит за рамки неотложных мероприятий, и по показаниям она проводится в полном объеме. Иногда вынужденная задержка с эвакуацией не позволяет провести хирургическую обработку в 1-е сутки, и тогда она выполняется на 2-4-е сутки. Такую хирургическую обработку, проводимую уже на фоне начавшегося реактивного воспаления в ране, однако до формирования выраженных грануляций (фиброблас- тических процессов в полости глаза), называют первично отсроченной. Обработка, производимая в еще более поздние сроки, называется вторичной.
Рис. 45. Офтальмолог (в центре) и ЛОР-специалист (слева) при совместном проведении неотложной специализированной помощи раненому с сочетанным ранением глаз и ЛОР-органов. Справа на снимке врач-анестезиолог, проводящий необходимые мероприятия в пред-, интра- и послеоперационном периодах.
При некоторых видах травмы глаза (например, при тяжелых ожогах, при прободных ранениях с повреждением заднего отдела глазного яблока) небольшая отсрочка хирургической обработки может создать хирургу даже определенные преимущества и облегчить решение задачи: четче видеть демаркацию зоны некроза при ожоге, избежать повторных кровотечений из травмированных при ранении сосудов, воспользоваться данными специальных диагностических исследований, выполненных при подготовке к операции, спланировать участие в операции «смежных» специалистов.
По данным хирургов [2, 3, 40], сочетанные повреждения в современных локальных войнах имеются у каждого третьего раненого.
Среди сочетанных повреждений нередки и повреждения глаз, требующие неотложной специализированной офтальмологической помощи и, следовательно, участия офтальмохирурга наряду с другими специалистами. Работа специалистов, по опыту многопрофильного госпиталя в Афганистане, может проходить в трех вариантах.
1. Совместное участие двух специалистов при оперативном пособии на смежных областях головы. Таковой является хирургическая обработка ран глазницы с наличием инородных тел в околоносовых пазухах носа, в костном канале зрительного нерва (при трансорбитальном подходе), при повреждении костей глазницы и черепа и (или) челюстнолицевой области, а также ЛОР-органов (рис. 45).
2. Последовательное участие специалистов, когда после окончания работы одного включается другой, а затем третий и т. д. Такая последовательность может быть предусмотрена накануне операции (во время планирования) или необходимость в ней появляется при обнаружении в процессе выполнения первичной хирургической обработки ран других органов и областей головы.
3. Параллельное участие специалистов при сочетанных повреждениях глаз и других областей тела (кроме головы). Одновременно с работой офтальмохирурга выполняют свои функции травматологи, сосудистые хирурги, урологи, общие хирурги соответственно при сочетанных ранениях глаз и конечностей (крупных сосудов, груди, живота, мочеполовой системы).
Неотложная специализированная хирургическая помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями глаз должна производиться в развернутых медицинских отрядах специального назначения (МОСН), многопрофильных госпиталях или больницах, а также в офтальмотравматологических центрах (с привлечением хирургов других специальностей). Перечисленные варианты работы хирургов в этих учреждениях позволяют провести хирургическую обработку в сжатые сроки с исключением необходимости в подготовке к каждой операции (в случае выполнения по отдельности) и в итоге сократить длительность пребывания пострадавшего под наркозом.
Наркоз является ведущим способом обезболивания при выполнении хирургической обработки ран при тяжелых повреждениях. Немаловажно наиболее раннее подключение анестезиологической бригады при поступлении раненого и сопровождение его в предоперационном и послеоперационном периодах. Сразу же в приемном отделении госпиталя анестезиолог должен определить общее состояние всех важнейших систем у пострадавшего и при необходимости направить его в отделение анестезиологии и реанимации для выполнения необходимых процедур по выведению из шока, поднятию функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем организма. После полного проведения этих мероприятий пострадавший доставляется в операционную для оперативного лечения, а затем вновь возвращается в отделение анестезиологии и реанимации для терапии до полного исключения угрожающих жизни состояний. Только после этого пострадавший переводится в соответствующее отделение по ведущему виду повреждения.