Алгоритм диагностики и лечения гипоксических состояний, вызванных острыми тяжелыми отравлениями ядами с нейротропным (депримирующим) действием

Тяжелые отравления нейротропными ядами сопровожда­ются серьезными нарушением всех жизненно важных функ­ций организма (дыхания, кровообращения, кислотно-основ­ного состояния, реологических свойств крови, кислородного режима и энергетического баланса).

Ведущим направлением экстренной помощи является вос­становление функции дыхания, деятельности сердечно-сосуд- стой системы, а также профилатика и лечение гипоксии и ее последствий.

Целью этого алгоритма является стандартизация подходов к диагностике и лечению гипоксических состояний при тяже­лых отравлениях нейротропными ядами.

1. Обеспечение вентиляции легких и газообмена:

1.1. Восстановить проходимость дыхательных путей (осво­бодить ротовую полость от инородных предметов или желу­дочного содержимого, использовать воздуховод или произве­сти интубацию трахеи вне зависимости от указаний на возможную аспирацию желудочного содержимого в предшест­вующем периоде).

1.2. Исследовать газовый состав крови и смешанного вы­дыхаемого воздуха: pHa, РаСО₂, РаО₂, PvO₂, FiO₂, РЕО₂, PECO₂,VO₂, Hb.

— При исследовании газового состава крови диагностиро­вана гипоксемия: РаО₂ < 70 мм рт. ст., Р_аСО₂ < 35 мм рт. ст.

— Альвеолярно-артериальный градиент увеличен: Р(А-а)О₂ > 65 мм. рт. ст. при ингаляции 100% О₂ в течение 10 мин, FiO₂ = 1.

Имеется легочное шунтирование.

1.2.1. Гипоксемия устраняется при дыхании 100% О₂ (FiO₂ = 1).

Имеется неравномерность вентиляционно-перфузионных соотношений или нарушение диффузии.

Повысить содержание О₂ в дыхательной смеси в зависимо­сти от уровня РаО₂ (РаО₂ = 90—100 мм рт.

1.2.2. ГипоксемияЭ, резистентная к 100% О₂ (FiO₂ = 1) (см. п. 1.2.9-1.2.11).

1.2.3. РО₂ в смешанной венозной крови снижено, сердеч­ный выброс в норме, уровень НЬ в норме, потребление кисло­рода высокое (VO₂ > 180 мл/мин/м²).

Снизить потребление О₂:

— гипотермия (до 35“ С);

— купировать судорожный синдром, миофасцикуляции и пси­хомоторное возбуждение (введением седативных препаратов).

1.2.4. РО₂ в смешанной венозной крови в норме. Угро­жающий жизни низкий уровень РаО₂ (РаО₂ < 70 мм. рт. ст., РаСО₂ > 45 мм рт. ст.). Произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ.

1.2.5. РО₂ в смешанной венозной крови снижено (PvO₂ < 37 мм. рт. ст., РаО₂ >70 мм рт. ст).

Имеется несоответствие доставки О₂ и потребности орга­низма в нем.

а) НЬ снижен (Ht < 28) — гемотрансфузия.

б) НЬ в норме — определить наличие карбоксигемоглобина (СОНЬ) и метгемоглобина (MetHb). При высоком уровне СОНЬ, MetHb - ГБО.

в) Снижен СИ — восполнить ОЦК, вводить препараты с положительным инотропным эффектом (добутрекс, допмин).

г) Повышено потребление О₂ — снизить потребление О₂ (см. п. 1.2.3).

1.2.6. РО₂ в смешанной венозной крови повышено — (PvO₂ > 40 мм. рт. ст., РаО₂ > 70 мм рт. ст).

а) Нарушений транспорта кислорода нет.

б) Снижено потребление О₂ — централизация кровообра­щения (восполнить ОЦК, устранить нарушения микроцирку­ляции (см. п. 2, 3)), имеется тканевой шунт (нарушена микро­циркуляция или метаболизм) — принять меры к нормализации (см. п. 3, 4).

1.2.7. При удовлетворительном РаО₂ продолжить ИВЛ в прежнем режиме.

Рис. 20. Алгоритм диагностических и неотложных лечебных мероприятий при гипоксемии

1.2.8.

1.2.9. РаО₂ остается низким — принять меры к снижению потребления кислорода (см. 1.2.3).

1.2.10. РаО₂ удовлетворительное — продолжать охлаждение больного и введение седативных препаратов.

1.2.11. РаО₂ остается низким — экстракорпоральная мемб­ранная оксигенация.

1.2.12. Сердечный выброс снижен (определение СИ по Фику) — восполнить ОЦК, применить препараты, обладаю­щие положительным инотропным действием или снижающие постнагрузку.

2. Восстановление кровообращения

Восстановление объема циркулирующей крови, во­дно-электролитного баланса проводится кристаллоидными и коллоидными растворами под контролем параметров центра­льной гемодинамики (ЦВД, СИ, ОПСС), гематокрита (Ht 35—36%), гемоглобина, протеинограммы и ионограммы.

3. Ликвидация нарушений микроциркуляции

3.1. Введение полиионных растворов, низкомолекулярных декстранов, 5%-ного раствора альбумина.

3.2. Применение блокаторов кальциевых каналов дигидропи- ридинового ряда, трентала, кавинтона, компламина и других.

3.3. Гепаринотерапия — 2500-5000 ЕД каждые 3—4 ч в те­чение 2—3 сут под контролем свертываемости крови.

3.4. Введение «Перфторана» (для повышения кислородной емкости крови и улучшения транспорта кислорода).

4. Коррекция метаболических нарушений

4.1. Коррекция нарушений КОС — при метаболическом ацидозе введение 3—5%-ного раствора гидрокарбоната на­трия, доза которого рассчитывается по формуле (доза 5%-но­го раствора = BE х вес тела в кг/2), при метаболическом алка­лозе (как правило, сочетающегося с гипокалий- и гипохлоремией) — хлористого калия в 10—20%-ном растворе глюкозы с инсулином (триада Лабори). При одновременном использовании антиоксидантов гипокалиемию удается устра­нить быстрее.

4.2. Применение антигипоксантов: седуксена, дроперидо- ла, оксибутирата натрия, цитохрома, гутимина и др.

4.3. Увеличение энергетических ресурсов обеспечивается внутривенным введением концентрированных растворов глю­козы с инсулином и основными коферментами, участвующи­ми в утилизации энергии (витамин В₆, кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин и др.).

4.4. Стимуляция синтеза белка и нуклеиновых кислот при­менением анаболических гормонов (ретаболил, нераболил), ретинола, фолиевой кислоты, а также дополнительным введе­нием растворов аминокислот.

4.5. Активация аэробного метаболизма введением доста­точного количества субстратов окисления (глюкоза с инсули­ном), коферментов аэробного обмена (кокарбоксилаза, липо- евая кислота, пиридоксальфосфат).

4.6. Применение ГБО для обеспечения адекватной оксиге­нации крови даже в условиях резких нарушений доставки кислорода, вызывает также антимикробный, иммуномодули­рующий, детоксикационный, мембранотропный и другие по­ложительные эффекты.

4.7. Для улучшения окислительно-восстановительных про­цессов показаны аскорбиновая и фолиевая кислоты, рибофла­вин, рибоксин, витамин В₆, цитохром, токоферол, производ­ные янтарной кислоты.

5. Восстановление проницаемости клеточных мембран и повышение активности антиоксидантных ферментов

Показаны глюкокортикоиды (преднизолон до 720—1000 мг в сутки или 12—15 мг/кг в сутки), антиоксиданты — токофе­рол, унитиол, ретинол, большие дозы аскорбиновой кислоты (1—2 г в сутки), ингибиторы калликреин-кининовой системы (трасилол, гордокс, контрикал), препараты нейровегетативной защиты (пипольфен, дроперидол и др.).

6. Активная дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение токсических продуктов эндо- и экзогенного проис­хождения

6.1. Дезинтоксикационная инфузионная терапия: форсиро­ванный диурез, введение инфузионных сред, активно выводя­щих токсины (растворы поливинилпирролидона, желати- ноль). При выраженной печеночной недостаточности и поражении печени гепатотропными ядами — трансумбилика- льная катетеризация.

6.2. Применение методов эфферентной терапии (гемосорб­ция, плазмаферез, гемодиализ).

6.3. Использование эффектов физико-химической гемоте­рапии (ФХГТ); магнитной гемотерапии (МГТ), ультрафиоле­товой гемотерапии (УФГТ), лазерной гемотерапии (ЛГТ).

Сводные данные Саикт-Петербурского бюро судебной экспертизы о количестве умерших от острых отравлений за 1994—2000 годы

П р и м е ч а н и е.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1