Проект стандарта по диагностике и лечению острого отравления метанолом
Симптомы. Сразу после приема яда развивается состояние, сходное с алкогольным опьянением; отличительными его особенностями является то, что оно менее выражено, чем при приеме аналогичных доз этилового спирта и в том случае, если оно вызвано только метанолом, то, как правило, не достигает наркотической фазы.
Опьянение может смениться тяжелым сном, длительность которого зависит от дозы яда. Уже в этом периоде больные могут отмечать недомогание, общую слабость, головокружение, головную боль, тошноту.Вслед за опьянением наступает скрытый период, продолжительность которого может колебаться от 1—2 до 12 и более часов. В отдельных случаях при интоксикациях легкой и средней степени скрытый период может достигать 2—3 суток.
Период выраженных клинических проявлений манифестирует симптоматикой токсического гастрита (тошнотой, повторной рвотой, болями преимущественно в эпигастральной области, напряжением мышц брюшной стенки), явлениями токсической энцефалопатии (от психомоторного возбуждения до нарушения сознания вплоть до комы) и общей интоксикации (недомоганием, головокружением, головной болью, мышечной слабостью, болями в икроножных мышцах). Постепенно нарастают явления токсической офтальмопатии (мелькание мушек перед глазами, двоение в глазах, неясность видения, слепота, мидриаз, вялая реакция зрачков на свет или ее отсутствие). При тяжелых интоксикациях быстро прогрессирует острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, а также декомпенсированный метаболический ацидоз.
Условия лечения — стационарные.
Обследование: общие анализы крови и мочи, гематокрит, КОС артериальной и смешанной венозной крови, биохимический анализ крови (сахар, билирубин, печеночные ферменты, креатинин, ионограмма), центральное венозное давление (ЦВД), электрокардиограмма (ЭКГ), пульсоксиметрия, УЗИ печени, почек, поджелудочной железы. Химико-токсикологические исследования биосред организма (кровь, моча), содержимого желудка.
Рентгенограмма легких. Консультации невропатолога, офтальмолога, хирурга.Лечение
Догоспитальный этап
1. Диагностические действия
1.1. Оценка анамнестических данных.
1.2. Оценка клинических данных (длительность клинических проявлений, наличие угнетения сознания, тошноты, повторной рвоты, болей в животе, артериальной гипотензии или гипертензии, гипотермии, бледности и синюшности кожи и слизистых, шумного ацидотического дыхания, повышения или снижения мышечного тонуса, подавления брюшных рефлексов, симптомов менингизма, запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе, мелькания мушек перед глазами, двоения в глазах, слепоты, мидриаза, вялой реакции зрачков).
2. Первичные мероприятия при угрозе жизни
2.1. Восстановить проходимость дыхательных путей: освободить ротовую полость от инородных предметов или желудочного содержимого, использовать воздуховод или произвести интубацию трахеи.
2.2. Катетеризировать периферическую или центральную вену, забрать кровь для химико-токсикологического анализа, начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) — 400 мл, физиологического раствора или полиионных растворов (трисоль, ацесоль, хлосоль) — 400—500 мл.
2.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7-1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина.
2.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску или носовой катетер.
2.5. При выраженной ОДН — проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через маску или интубационную трубку (см. соответствующий алгоритм).
2.6. Ввести зонд большого диаметра в желудок и промыть его водой комнатной температуры до чистых промывных вод (10—12 л), ввести солевое слабительное. При отсутствии кашлевого рефлекса перед промыванием желудка интубация трахеи обязательна. После промывания ввести внутрь 150 мл 30% раствора этанола (если отравление метанолом не вызывает сомнений), а также 5—10 г гидрокарбоната натрия.
2.7. При аспирационном синдроме — проводить санацию трахеобронхиального дерева (см. соответствующий алгоритм).
2.8.
При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см. стандарт сердечно-легочной реанимации).2.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.
Госпитальный этап
3. Диагностические действия
3.1. Оценка клинических данных (см. 1.2—1.5).
3.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, измерить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, забрать пробу на химико-токсикологический анализ.
3.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, гематокрит, центральное венозное давление (ЦВД).
3.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови (ОЦК) емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гематокрита, гемоглобина).
3.5. Исследовать функциональное состояние системы дыхания — дыхательный обьем (ДО), минутный обьем вентиляции (МОД).
3.6. Провести офтальмоскопию.
4. Интенсивная терапия
4.1. Продолжить респираторную терапию:
— при признаках гипоксемии — см. 2.4, 2.5;
— при наличии отека слизистой трахеобронхиального дерева — ингаляции преднизолона (2-3 мин через 2 часа), 1,5% раствора натрия гидрокарбоната (10 мин через 2 часа);
— антибактериальная терапия;
— при тяжелой обструкции дыхательных путей желудочным содержимым — санационная бронхоскопия.
4.2. При отравлениях метанолом, который в течение 2—3 суток после приема яда элиминируется слизистой желудка и вновь всасывается, целесообразно в эти сроки проводить повторные промывания или длительное орошение желудка.
4.3. Коррекция водно-электролитного равновесия и подготовка к проведению хирургических методов детоксикации (ре- ополиглюкин, кристаллоидные растворы: физиологический раствор, раствор Рингера—Локка, трисоль, хлосоль, ацесоль, реамберин или мафусол, 5—10%-ный раствор глюкозы и др.).
4.4. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным введением 3—4%-ного раствора натрия гидрокарбоната, в дозах, примерно в 2 раза превышающих рассчитанные по общепринятой формуле. В первые сутки интоксикации может быть введено до 1,5—3,0 л корригирующих растворов.
При снижении pH до 7,00 и ниже следует ввести внутривенно струйно 500—1000 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия, остальную часть — капельно с частотой 60—120 кап/мин под контролем показателей КОС. При отсутствии возможности определения показателей КОС корригирующие растворы вводят до появления слабокислой или щелочной реакции мочи (по лакмусовой бумаге), уменьшения частоты дыхания до 18—20 в минуту. Форсированный диурез на фоне ощелачивания.4.5. Хирургические методы детоксикации: ГД — основной метод неотложной помощи. Критериями для прекращения ГД при интоксикациях метанолом являются содержание яда в крови ниже 0,1 г/л, отсутствие муравьиной кислоты (метаболита метанола) в сыворотке, ликвидация ацидоза, нормализация анионного интервала и редукция симптоматики отравления.
4.6. Применение этанола в качестве антидота в суточной дозе 1,5-2,0 г/кг (в 5 или 10%-ном растворе внутривенно на 5—10%-ном растворе глюкозы). Показаниями для введения этанола являются подтвержденный или предполагаемый уровень яда в крови выше 0,2 г/л, метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, даже если уровень яда ниже 0,2 г/л, клинические проявления и анамнестические данные, указывающие на прием метанола. Концентрация этанола в крови должна поддерживаться на уровне 1—2 г/л. Введение этанола осуществляется до тех пор, пока уровень метанола и муравьиной кислоты не снизится ниже 0,1 и 0,012 г/л соответственно, не купируется метаболический ацидоз и не восстановится анионный интервал. Если осуществлять контроль за уровнем этанола в крови не представляется возможным, то его введение продолжается у отравленных метанолом до 3—5 суток (в том случае, если гемодиализ не проводился). В случае проведения ГД терапия этанолом обычно ограничивается первыми сутками.
4.7. Лейковорин (кальция фолинат) внутривенно по 1 мг/кг, но не более 100 мг, или фолиевую кислоту внутрь до суммарной дозы 1 мг/кг (каждые 3—4 часа всего 4—6 раз).
4.8. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по показаниям.
4.9. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл внутривенно 2—4 раза в сутки, витамин В6 (пиридоксин 5% — 5—10 мл внутримышечно), В1 (тиамин хлорид 5% — 2—5 мл внутримышечно).
4.10. Натрия тиосульфат 30% — 10—20 мл 2 раза в сутки внутривенно.
4.11. Лазикс (1 мг/кг внутривенно).
4.12. Гепатопротекторы: адеметионин (гептрал) 5—10 мл/сут (0,4—0,8 г) или внутримышечно, эссенциале по 2—4 ампу- лы/сутки внутривенно.
4.13. Цитохром С 10—20 мл (25—50 мг) внутривенно капельно, растворив в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9%-ного раствора натрия хлорида.
4.14. Лечение неврита зрительного нерва проводится офтальмологом.
5. Опасности и осложнения
5.1. Необходимо провести дифференциальную диагностику коматозного состояния при отравлении метанолом с:
— отравлениями этанолом и высшими спиртами;
— отравлениями этиленгликолем и его эфирами;
— отравлениями снотворными и седативными препаратами;
— гипо- и гипергликемическими состояниями;
— черепно-мозговой травмой;
— острым нарушением мозгового кровообращения;
— менингитом;
— ботулизмом.
5.2. Аспирационный синдром.
5.3. Постгипоксическая энцефалопатия.
5.4. Судорожный синдром.
5.5. Пневмонии.
5.6. Отек легких и головного мозга.
5.7. Экзотоксический шок.
5.8. Сепсис.
5.9. Острый панкреатит.
5.10. Необратимая потеря зрения (токсический неврит зрительного нерва).
Длительность лечения в зависимости от тяжести отравления 3—6 недель.
Требования к результатам лечения
При возможности восстановление трудоспособности.