Проект стандарта по диагностике и лечению острых отравлений этиленгликолем

Симптомы. Острые отравления этиленгликолем характери­зуются стадийностью развития патологического процесса (вы­деляют следующие стадии: начальную, скрытую, выраженных клинических проявлений: а) преимущественно центральных, б) поражения паренхиматозных органов; выздоровления).

После приема яда отмечается состояние умеренного опья­нения, протекающего в части случаев с агрессивными прояв­лениями, тошнотой, сонливостью; далее следует период мни- мого благополучия, не сопровождающийся какими-либо существенными нарушениями состояния отравленных. Про­должительность этого периода различна (тем короче, чем бо­льше принято ядовитого агента) и составляет в среднем

4- 8 часов. Клиническая картина начала развернутой стадии характеризуется явлениями острого гастрита (тошнотой, по­вторной рвотой и т. д.), абдоминальным болевым синдромом, токсической энцефалопатией (психомоторным и двигатель­ным возбуждением, тремором, сопором, комой) и декомпен­сированным метаболическим ацидозом с компенсаторным дыхательным алкалозом.

При приеме высоких доз скрытый период может отсутство­вать, а на первое место выходят нарушения функции ЦНС и дыхания по аспирационно-обтурационному и центральному типу. В более поздние сроки развивается токсическая нефро­патия, которая при тяжелых отравлениях проявляется ОПН с явлениями водной, уремической и электролитной интоксика­ции, анемией, артериальной гипертензией, геморрагическим синдромом. Токсическая гепатопатия, как правило, менее вы­ражена, чем нефропатия.

Условия лечения — стационарные.

Обследование: общие анализы крови и мочи, гематокрит, КОС артериальной и смешанной венозной крови, биохимиче­ский анализ крови (сахар, билирубин, печеночные ферменты, протромбиновый индекс, креатинин, мочевина, белок, ионо­грамма), центральное венозное давление (ЦВД), электрокар­диограмма (ЭКГ), пульсоксиметрия, УЗИ печени и почек.

Догоспитальный этап

6. Диагностические действия

6.1. Оценка анамнестических данных.

6.2. Оценка клинических данных: длительность клиниче­ских проявлений, наличие угнетения сознания, тошноты, по­вторной рвоты, болей в животе, артериальной гипотензии или гипертензии, гипотермии, бледности и синюшности кожи и слизистых, шумного ацидотического дыхания, повышения или снижения мышечного тонуса, запаха алкоголя в выдыхае­мом воздухе, боли или болезненности при поколачивании по поясничной области, жажды, олиго- или анурии, желтухи, увеличения размеров печени.

7. Первичные мероприятия при угрозе жизни

7.1. Восстановить проходимость дыхательных путей: осво­бодить ротовую полость от инородных предметов или желу­дочного содержимого, использовать воздуховод или произве­сти интубацию трахеи.

7.2. Катетеризировать периферическую или центральную вену, забрать кровь для химико-токсикологического анализа, начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) — 400 мл, физиологического раствора или полиионных растворов (три­соль, ацесоль, хлосоль) — 400—500 мл.

7.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7—1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина.

7.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску или носовой катетер (см. Алгоритм).

7.5. При выраженной ОДН — проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через маску или интубационную трубку.

7.6. Ввести зонд большого диаметра в желудок, промыть желудок водой комнатной температуры до чистых промывных вод (10—12 л), ввести солевое слабительное. После промыва­ния ввести внутрь 150 мл 30%-ного раствора этанола (если отравление этиленгликолем не вызывает сомнений), а также

5— 10 г гидрокарбоната натрия. При отсутствии кашлевого рефлекса перед промыванием желудка интубация трахеи обя­зательна.

7.7. При аспирационном синдроме — проводить санацию трахеобронхиального дерева (см.

7.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см. стандарт сердечно-легочной реанимации).

7.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.

Госпитальный этап

8. Диагностические действия

8.1. Оценка клинических данных (см. 1.2—1.5).

8.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, изме­рить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, забрать пробу на химико-токсикологический анализ.

8.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, ге­матокрит, центральное венозное давление (ЦВД).

8.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови (ОЦК) емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гематокрита, гемоглобина).

8.5. Исследовать функциональное состояние системы ды­хания — дыхательный объем (ДО), минутный обьем вентиля­ции (МОВ).

9. Интенсивная терапия

9.1. Продолжить респираторную терапию:

— при признаках гипоксемии см. 2.4, 2.5;

— при наличии отека слизистой трахеобронхиального дере­ва — ингаляции преднизолона (2—3 мин через 2 часа), 1,5%-ного раствора натрия гидрокарбоната (10 мин через 2 часа);

— антибактериальная терапия;

— при тяжелой обструкции дыхательных путей желудоч­ным содержимым — санационная бронхоскопия.

9.2. Коррекция водно-электролитного равновесия и подго­товка к проведению хирургических методов детоксикации (ре- ополиглюкин, кристаллоидные растворы: физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль, ацесоль, реамберин или мафусол, 5-10%-ный раствор глюкозы и др.).

9.3. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным введением 3—4%-ного раствора натрия гидрокарбоната, в до­зах, примерно в 2 раза превышающих рассчитанные по обще­принятой формуле. В первые сутки интоксикации может быть введено до 1,5—3,0 л корригирующих растворов. При сниже­нии pH до 7,0 и ниже следует ввести внутривенно струйно 500—1000 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия, остальную часть — капельно с частотой 60-120 кап/мин под контролем показателей КОС. При невозможности определения показате­лей КОС корригирующие растворы вводят до появления сла­бокислой или щелочной реакции мочи (по лакмусовой бума­ге), уменьшения частоты дыхания до 18—20 в мин.

9.4. Хирургические методы детоксикации: ГД — основной метод неотложной помощи, перитонеальный диализ (ПД) ме­нее эффективен, чем ГД. Показанием для проведения ГД при интоксикациях ЭГ являются анамнестические сведения о приеме яда в дозе, способной вызвать тяжелое отравление, концентрация токсиканта в крови выше 0,5 г/л, тяжелый и устойчивый к терапии метаболический ацидоз, острая почеч­ная недостаточность, застойная сердечная недостаточность. Основными критериями для прекращения ГД является содер­жание ЭГ в крови ниже 0,1 г/л, отсутствие гликолевой кис­лоты (продукта метаболизма ЭГ) в сыворотке крови, ликвида­ция ацидоза, нормализация анионного интервала и редукция симптоматики отравления.

9.5. Применение этанола в качестве антидота в суточной дозе 1,5—2,0 г/кг (в 5-й или 10%-ном растворе внутривенно на 5—10%-ном растворе глюкозы). Показаниями для применения этанола являются подтвержденный или предполагаемый уро­вень ЭГ в крови выше 0,2 г/л, метаболический ацидоз с уве­личенным анионным интервалом, даже если уровень яда ниже 0,2 г/л, клинические проявления и анамнестические данные, указывающие на прием ЭГ. Введение этанола проводят до тех пор, пока уровень ЭГ и гликолевой кислоты (метаболита ЭГ) не снизится ниже 0,1 г/л и 0,015 г/л соответственно, не исчез­нет метаболический ацидоз, симптомы поражения ЦНС и не восстановится нормальный анионный интервал. Если контро­лировать уровень этанола в крови невозможно, то его введе­ние продолжается 2—3 суток (если гемодиализ не проводился). В случае проведения ГД терапия этанолом обычно ограничи­вается первыми сутками.

9.6. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по показаниям (преднизолон до 720 — 1000 мг в сутки или 12—15 мг/кг в сутки).

9.7. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл в/в 2-4 раза в сут­ки, витамин В₆ (пиридоксин 5% — 5—10 мл в/м), В, (тиамин хлорид 5% — 2-5 мл в/м).

9.8. Натрия тиосульфат 30% — 10—20 мл 2 раза в сутки внутривенно.

9.9. Лазикс (1 мг/кг внутривенно).

9.10. Для профилактики и лечения поражений печени и почек применяют глюкозо-новокаиновую смесь (500 мл 10%-ной глюкозы + 50 мл 2%-ного новокаина), спазмолитики (папаверин + эуфиллин), ингибиторы протеолиза, гепарин и

антиагреганты, вазодилятори, гепатопротекторы: метадоксил 10 мл/сут (600 мг) или в/м, эссенциале по 10—20 мл/сут в/в.

9.11. Цитохром С 10-20 мл (25-50 мг) в/в капельно, рас­творив в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9%-ного раствора натрия хлорида.

9.12. Сернокислая магнезия 25% — 10 мл и глюконат каль­ция 10% — 10 мл 3 раза в сутки

9.13. При развитии ОПН назначаются диета с ограничени­ем хлорида натрия, калия и белка, строгий водный режим, осуществляются стандартные мероприятия по предупрежде­нию уремической и калиевой интоксикации, по показаниям осуществляются ГД с помощью искусственной почки или другие методы (ультрафильтрация, ультрадиафильтрация и ДР-)-

10. Опасности и осложнения

10.1. Необходимо провести дифференциальную диагности­ку коматозного состояния при отравлении этиленгликолем с:

— отравлением этанолом и его истинными суррогатами;

— отравлением высшими спиртами, метанолом, эфирами этиленгликоля;

— отравлением снотворными и седативными препаратами;

— гипо- и гипергликемическими состояниями;

— черепно-мозговой травмой;

— острым нарушением мозгового кровообращения;

— менингитом, энцефалитом;

— лептоспирозом.

— ОПН или ОППН другой этиологии.

10.2. Аспирационный синдром.

10.3. Постгипоксическая энцефалопатия.

10.4. Судорожный синдром.

10.5. Пневмония.

10.6. Отек легких и головного мозга.

10.7. Экзотоксический шок.

10.8. Сепсис.

10.9. Острый панкреатит.

Длительность лечения в зависимости от тяжести отравле­ния 3—6 недель.

Требования к результатам лечения

Восстановление трудоспособности