Отравления этиленгликолем и его эфирами.
Клинические проявления острых пероральных отравлений этиленгликолем, его монометиловым и моноэтиловым эфирами так же, как интоксикации другими токсифицирующимися спиртами, характеризуются фазностью развития.
В клинической картине выделяют следующие стадии: начальную, скрытую, выраженных клинических проявлений и выздоровления (последствий).После приема ядов отмечается состояние неглубокого и кратковременного опьянения, протекающего в части случаев с агрессивными проявлениями, тошнотой, сонливостью; далее следует период мнимого благополучия, не сопровождающийся какими-либо существенными нарушениями состояния отравленных (за исключением случаев приема очень больших доз ЭГ). Продолжительность этого периода различна (тем короче, чем больше принято ядовитого агента) и составляет в среднем 4-8 часов. Такое развитие заболевания определяет позднее обращение пострадавших за медицинской помощью и поступление их в специализированный стационар в конце 1-х — на 2 сутки (Бонитенко Ю. Ю. и др., 1991; Бонитенко Е. Ю. и др., 2003), что значительно осложняет диагностику и лечение.
Клиническая картина начала развернутой стадии интоксикации сходна при отравлениях ЭГ и его эфирами и характеризуется явлениями острого гастрита (болями в животе, тошнотой, повторной рвотой и т. д.), токсической энцефалопатии (психомоторным возбуждением, сопором, комой, двигательным возбуждением, тремором) и метаболического ацидоза (Frommer J. Р. et al., 1982). Нередко уже в этой стадии имеются боли и болезненность в поясничной области, особенно у отравленных ЭГ и МЦ.
Токсическая энцефалопатия проявляется при тяжелых отравлениях МЦ и ЭГ чаще коматозным состоянием, а у отравленных ЭЦ — оглушением. У отравленных ЭГ нередко имеются признаки раздражения оболочек мозга, а при исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается умеренно выраженный преходящий цитоз нейтрофильного типа при стерильном ликворе.
Часто встречающийся признак интоксикации ЭЦ — своеобразный транзиторный «офтальмический» синдром (Бонитенко Ю. Ю. и др., 1991; Бонитенко Е. Ю. и др., 2003), который проявляется нарушением остроты зрения, умеренным мидриазом с сохранением реакции зрачков на свет, нерезко выраженными явлениями ангиопатии сетчатки; возможность развития этого синдрома необходимо учитывать при дифференциальной диагностике отравлений ЭЦ и метанолом.Весьма типичны для отравления ЭГ и целлозольвами изменения окраски кожи и слизистых оболочек — гиперемия с цианотичным оттенком лица, воротниковой зоны, акроцианоз, однако эти симптомы могут наблюдаться и при отравлениях другими спиртами.
Среди кардио-респираторных расстройств преобладают тахикардия, ослабление звучности первого тона на верхушке, а также выраженная (20—40 в мин) гипервентиляция, с глубоким шумным дыханием. Гипервентиляция несколько реже встречается у отравленных ЭГ.
В более поздние сроки (обычно на 2—4 сутки, хотя у отравленных ЭГ олигурия нередко развивается уже в конце 1 суток) отмечается токсическая нефро- или гепато-нефропатия с острой почечной или почечно-печеночной недостаточностью (боли в пояснице, жажда, анурия, гипертензия, симптомы уремии, желтуха и т. д.). Следует отметить, что ОПН, развивающаяся у отравленных ЭГ, относится к наиболее тяжелым формам почечной недостаточности токсического генеза (в ее основе часто лежит двухсторонний парциальный или тотальный корковый некроз) и нередко определяет прогноз интоксикации (Galiyas F. et al., 1971; Шиманко И. И., 1977). Степень поражения почек у отравленных ЭГ и МЦ, как правило, более выражена, чем патология печени.
Оценивая основные синдромы и осложнения тяжелых отравлений, необходимо отметить, что наименее благоприятно протекают интоксикации, вызванные МЦ и ЭГ. Обращает на себя внимание частое развитие у отравленных этими ядами тяжелой энцефалопатии, отека головного мозга, экзотоксического шока, дистрофии миокарда, отека легких, гепато-неф- ропатии.
Наиболее благоприятно протекают отравления ЭЦ, при которых сравнительно редко развиваются осложнения, а поражения печени и почек ограничиваются гепато-нефропатией 1-Й степени. Проявления интоксикации ЭЦ наиболее выражены в течение первых 2—4-х суток, дальнейшее течение заболевания, как правило, без осложнений.
Необходимо отметить, что клинические проявления отравлений ЭГ и его эфирами различаются в основном не качественно, а по степени тяжести поражения и, соответственно, преобладанием тех или иных синдромов. Так, для тяжелых отравлений ЭГ более характерно развитие тяжелой энцефалопатии и острой почечной недостаточности, интоксикациям МЦ свойственно формирование экзотоксического шока, а при отравлениях ЭЦ преобладают явления, обусловленные метаболическим ацидозом.
Сходство основных клинических проявлений значительно осложняет дифференциальную диагностику отравлений, которая базируется в основном на данных химико-токсикологического исследования остатков принятой жидкости и биологического материала (крови, мочи, промывных вод желудка).
При клинических исследованиях крови у отравленных ЭГ и целлозольвами в 1-2-е сутки интоксикации определяются неспецифические изменения — тенденция к эритроцитозу и повышение гематокрита (вследствие сгущения крови), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопенией, анэозинофилией. В дальнейшем изменения периферической крови зависят от характера осложнений и органных поражений.
При исследовании мочи у отравленных ЭГ и целлозольвами (в 1—2-е сутки) обнаруживаются сходные отклонения — снижение относительной плотности, протеин-, лейкоцит- и гематурия. Эти изменения более выражены у отравленных ЭГ и МЦ. У них также обнаруживается с большим постоянством цилиндрурия, причем в части случаев определяются не только гиалиновые, но и зернистые цилиндры. Кристаллы оксалата кальция, наличие которых считается характерным для отравления гликолем, обнаруживаются и в моче отравленных целлозольвами, хотя с меньшим постоянством и в меньших количествах.
Наиболее значительные отклонения биохимических показателей в начальной стадии тяжелых отравлений связаны с нарушениями КОС и газов крови. У отравленных ЭГ и его эфирами закономерно развивался декомпенсированный метаболический ацидоз, в ряде случаев со сдвигом pH до критического уровня, значительным дефицитом оснований и выраженным снижением раСО2 (Clay К. L. et al., 1977). После введения корригирующих растворов на 2—3-є сутки при отравлениях ЦЗ отмечается тенденция к газовому ацццозу, на 5—7-е сутки — к метаболическому алкалозу. При тяжелых отравлениях ЭГ на 2—3-є сутки наблюдаются сходные изменения, а к 5—7-м — ацидоз смешенного характера, обусловленный ОПН и гиповентиляцией вследствие гипергидратации легких.
Другие биохимические показатели при интоксикациях целлозольвами изменяются незначительно или умеренно. У пострадавших наблюдаются гиперферментемия, гипергликемия, гипербилирубинемия, повышение уровня азота мочевины и креатинина, в первые сутки отравления — преходящая гипо-
Рис. 11. Схема степеней тяжести отравлений этиленгликолем
калийемия. При отравлениях ЭГ и целлозольвами изменения в ранние сроки сходны, а в дальнейшем более значительны при интоксикациях гликолем и отражают в основном поражения печени и почек.
Структура отравлений этиленгликолем по степеням тяжести представлена на рис. 11 (Шиманко И. И., 1977).