Проект стандарта по диагностике и лечению острых отравлений этилцеллозольвом

Симптомы. Острые отравления этилцеллозольвом характе­ризуются стадийностью развития патологического процесса (выделяют следующие стадии: начальную, скрытую, выражен­ных клинических проявлений: а) преимущественно централь­ных, б) поражения паренхиматозных органов, выздоровле­ния).

После приема яда отмечается состояние неглубокого и кратковременного опьянения, протекающего в части случаев с агрессией, тошнотой, сонливостью; далее следует период мнимого благополучия, не сопровождающийся какими-либо существенными нарушениями состояния отравленных. Про­должительность этого периода различна (тем короче, чем бо­льше принято ядовитого агента) и составляет в среднем 4—8 часов. Клиническая картина начала развернутой стадии характеризуется явлениями острого гастрита (тошнотой, по­вторной рвотой и т. д.), абдоминальным болевым синдромом, токсической энцефалопатией (психомоторным и двигатель­ным возбуждением, тремором, сопором, реже комой) и де­компенсированным метаболическим ацидозом с компенса­торным дыхательным алкалозом.

При приеме высоких доз скрытый период может практиче­ски отсутствовать, а на первое место выходят нарушения фун­кции ЦНС и дыхания по аспирационно-обтурационному и центральному типу. В более поздние сроки развивается токси­ческая нефропатия легкой или средней степени, ОПН не ха­рактерна. Токсическая гепатопатия, как правило, менее выра­жена, чем нефропатия.

Условия лечения — стационарные.

Обследование: общие анализы крови и мочи, гематокрит, КОС артериальной и смешанной венозной крови, биохимиче­ский анализ крови (сахар, билирубин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина, белок, ионограмма), центральное ве­нозное давление (ЦВД), электрокардиограмма (ЭКГ), пуль­соксиметрия, УЗИ печени, почек. Химико-токсикологические исследования биосред организма (кровь, моча), содержимого желудка. Рентгенограмма легких. Консультации невропатоло­га, офтальмолога, хирурга.

Догоспитальный этап

11. Диагностические действия

11.1. Оценка анамнестических данных.

11.2. Оценка клинических данных: длительность клиниче­ских проявлений, наличие угнетения сознания, тошноты, по­вторной рвоты, болей в животе, артериальной гипотензии или гипертензии, гипотермии, бледности и синюшности кожи и слизистых, шумного ацидотического дыхания, повышения или снижения мышечного тонуса, запаха яда в выдыхаемом воздухе, боли или болезненности при поколачивании по пояс­ничной области, жажды, олиго- или анурии, желтухи, увели­чения размеров печени.

12. Первичные мероприятия при угрозе жизни

12.1. Восстановить проходимость дыхательных путей: осво­бодить ротовую полость от инородных предметов или желу­дочного содержимого, использовать воздуховод или произве­сти интубацию трахеи.

12.2. Катетеризировать периферическую или центральную вену, забрать кровь для химико-токсикологического анализа, начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) — 400 мл, физиологического раствора или полиионных растворов (три­соль, ацесоль, хлосоль) — 400-500 мл.

12.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7—1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина.

12.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску или носовой катетер (см. Алгоритм).

12.5. При выраженной ОДН проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через маску или интубационную трубку.

12.6. Ввести зонд большого диаметра в желудок, промыть желудок водой комнатной температуры до чистых промывных вод (10-12 л), ввести солевое слабительное. При отсутствии кашлевого рефлекса перед промыванием желудка интубация трахеи обязательна. После промывания ввести внутрь 150 мл 30%-ного раствора этанола (если отравление этилцеллозольвом не вызывает сомнений), а также 5—10 г гидрокарбоната на­трия.

12.7. При аспирационном синдроме — проводить санацию трахеобронхиального дерева (см. соответствующий алгоритм).

12.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см. стандарт сердечно-легочной реанимации).

12.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.

Госпитальный этап

13. Диагностические действия

13.1. Оценка клинических данных (см. 1.2—1.5).

13.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, из­мерить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, за­брать пробу на химико-токсикологический анализ.

13.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, гематокрит, центральное венозное давление (ЦВД).

13.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови (ОЦК) емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гематокрита, гемоглобина).

13.5. Исследовать функциональное состояние системы ды­хания — дыхательный объем (ДО), минутный обьем вентиля­ции (МОВ).

14. Интенсивная терапия

14.1. Продолжить респираторную терапию:

— при признаках гипоксемии — см. 2.4, 2.5;

— при наличии отека слизистой трахеобронхиального дере­ва — ингаляции преднизолона (2—3 мин через 2 часа), 1,5%-но­го раствора натрия гидрокарбоната (10 мин через 2 часа);

— антибактериальная терапия;

— при тяжелой обструкции дыхательных путей желудоч­ным содержимым — санационная бронхоскопия.

14.2. Коррекция водно-элекгролитного равновесия и подго­товка к проведению хирургических методов детоксикации (ре- ополиглюкин, кристаллоидные растворы: физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль, ацесоль, ре- амберин или мафусол, 5—10%-ный раствор глюкозы и др.).

14.3. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным введением 3—4%-ного раствора натрия гидрокарбоната, в до­зах, примерно в 2 раза превышающих рассчитанные по обще­принятой формуле. В первые сутки интоксикации может быть введено до 1,5—3,0 л корригирующих растворов. При сниже­нии pH до 7,0 и ниже следует ввести внутривенно струйно 500-1000 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия, остальную часть — капельно с частотой 60—120 кап/мин под контролем показателей КОС. При невозможности определения показате­лей КОС корригирующие растворы вводят до появления сла­бокислой или щелочной реакции мочи (по лакмусовой бума­ге), уменьшения частоты дыхания до 18—20 в минуту.

14.4. Хирургические методы детоксикации: ГД — основной метод неотложной помощи, перитонеальный диализ (ПД) ме­нее эффективен, чем ГД. Показанием для проведения ГД при интоксикациях этилцеллозольвом являются анамнестические сведения о приеме яда в дозе, способной вызвать тяжелое отравление, тяжелый и устойчивый к терапии метаболический ацидоз, застойная сердечная недостаточность. Основными критериями для прекращения ГД является отсутствие этокси­уксусной кислоты (метаболита ЭЦ) в сыворотке крови, лик­видация ацидоза, нормализация анионного интервала и ре­дукция симптоматики отравления.

14.5. Применение этанола в качестве антидота оправдано только в ранние сроки интоксикаций (до конца вторых су­ток), в более позднее его введение нецелесообразно. Показа­нием для применения этанола является тяжелое отравление этилцеллозольвом, клинические проявления и анамнестиче­ские данные, указывающие на прием яда. Введение этанола осуществляется до тех пор, пока не купируются метаболиче­ский ацидоз, симптомы поражения ЦНС и не восстановится нормальный анионный интервал. Если контролировать уро­вень этанола в крови невозможно, то его введение продолжа­ется 2-3 суток (если гемодиализ не проводился). В случае проведения ГД терапия этанолом обычно ограничивается пер­выми сутками.

14.6. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по пока­заниям (преднизолон до 720—1000 мг в сутки или 12—15 мг/кг в сутки).

14.7. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл внутривенно 2—4 раза в сутки, витамин В₆ (пиридоксин 5% — 5—10 мл внутримышечно), В, (тиамин хлорид 5% — 2—5 мл внутримы­шечно).

14.8. Натрия тиосульфат 30% — 10—20 мл 2 раза в сутки внутривенно.

14.9. Лазикс (1 мг/кг внутривенно).

14.10. Для профилактики и лечения поражений печени и почек применяют глюкозо-новокаиновую смесь (500 мл 10%-ной глюкозы + 50 мл 2%-ного новокаина), спазмолитики (папаверин + эуфиллин), ингибиторы протеолиза, гепарин и антиагреганты, вазодилятори, гепатопротекторы: метадоксил 10 мл/сутки (600 мг) или внутримышечно, эссенциале по 2—4 ампулы/сутки внутривенно.

15. Опасности и осложнения

15.1. Необходимо провести дифференциальную диагности­ку коматозного состояния при отравлении этилцеллозоль­вом с:

— отравлением этанолом и его истинными суррогатами;

— отравлением высшими спиртами, метанолом, этилен­гликолем;

— отравлением снотворными и седативными препаратами;

— гипо- и гипергликемическими состояниями;

— черепно-мозговой травмой;

— острым нарушением мозгового кровообращения;

— менингитом.

15.2. Аспирационный синдром.

15.3. Постгипоксическая энцефалопатия.

15.4. Судорожный синдром.

15.5. Пневмония.

15.6. Отек легких и головного мозга.

15.7. Экзотоксический шок.

15.8. Сепсис.

15.9. Острый панкреатит

Длительность лечения в зависимости от тяжести отравле­ния 1—3 недели.

Требования к результатам лечения

Восстановление трудоспособности.