Этиология инфекционных поражений глаз

Основными возбудителями глазных инфекций являются вирусы, бактерии, грибы и простейшие. В приложении 3 приведен перечень возбудителей, наиболее часто вызывающих инфекционно-воспалительные поражения век, слезовыводящих путей, конъюнктивы, роговицы, сосудистой оболочки, стекловидного тела, сетчатки, диска зрительного нерва и глазницы.

Веки и слезовыводящие пути

Вирусы

Вирус простого герпеса (ВПГ) и вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая (ВВО) могут инфицировать веки, вызывая блефарит с возникновением везикул и гнойничков. В результате поражения при инфекционном мононуклеозе вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ) в инфекционный процесс могут вовлекаться конъюнктива, сосудистая оболочка, сетчатка и зрительный нерв [61]. Воспаления слезных желез и сосудистой оболочки глаза встречаются при эпидемическом паротите и коревой инфекции; эти заболевания вызываются парамиксовирусами. Вирусы также ответственны за возникновение бородавок при поражении контагиозным моллюском.

Бактерии

Блефариты, вызванные бактериями — часто встречающаяся форма воспалительных заболеваний глаз. КНС являются основным этиологическим фактором их возникновения; значение S. aureus в последнее время уменьшилось. В процессе развития блефарита может изменяться липидный состав мейбомиевых желез. Стафилококковые блефариты могут вести к развитию хронических блефаритов и кератитов, а также халазиона. При первичном, вторичном и третичном сифилисе могут поражаться веки с последующим развитием блефарита. У пожилых пациентов и больных с иммунодефицитами кожа век часто инфицирована различными видами стрептококка.

Грибы

Наиболее частыми причинами поражения кожи век являются Trichophyton spp. и Microsporum spp. Поражение век также может быть вызвано грибами родов Cryptococcus, Candida и Sporotrichum. Кроме того, слезный мешок, слезный проток и слезный канал могут быть инфицированы штаммами плесневых грибов Aspergillus fumigatus., Sporotrichum spp.

Конъюнктива

Вирусы

В большинстве случаев при вирусных конъюнктивитах поражение носит двухсторонний характер. Аденовирусы могут вызывать кератоконъюнктивиты, которые начинаются с поражения конъюнктивы, но может поражаться и роговица. Вирусная инфекция может быть причиной острого конъюнктивита у детей. Роговичные субэпителиальные инфильтраты могут быть осложнениями, вызванными аденовирусной инфекцией. Инфекционный процесс, вызванный ВПГ, клинически проявляется в виде боли, светобоязни, нечеткости изображения, а также отсутствием гнойных выделений из глаз. Вирусы Эпштейна—Барр и парамиксовирусы также могут вызывать конъюнктивиты с серозно-слизистым отделяемым, признаками светобоязни; в воспалительный процесс вовлекается и роговица. При краснухе также возникают конъюнктивиты; краснушная инфекция наиболее опасна для беременных, так как вирус может оказать патологическое действие на плод. До отсутствия вакцины против краснухи часто встречались осложнения в виде слепоты и глухоты у новорожденных детей. Имеются сообщения о конъюнктивитах, связанных с контагиозным моллюском.

Бактерии

Бактериальные конъюнктивиты редко ограничиваются только конъюнктивой. В большинстве случаев инфекция является экзогенной и развивается в результате внедрения штаммов условно-патогенных бактерий. Многие микроорганизмы способны вызывать эти состояния, наиболее частыми возбудителями являются штаммы Staphylococcus spp, Streptococcus spp., S. pneumoniae, N. meningitidis и N. gonorrhoeae. Клинические признаки бактериальных конъюнктивитов вариабельны. Для этиологической диагностики необходимо проводить бактериологическое исследование.

У детей раннего возраста этиологическими факторами конъюнктивита (ophthalmia neonatorum), являются H. influenzae, S. pneumoniae, K. pneumoniae и C. trachomatis. Гранулематозное воспаление конъюнктивы, вызванное бактериальной флорой, встречается редко и обусловлено, по-видимому, туберкулезом или сифилисом. Гонококковая инфекция вызывает двусторонние гнойные конъюнктивиты у взрослых, ведущих активную половую жизнь, а также у новорожденных.

Грибы

Грибковые поражения конъюнктивы развиваются относительно редко. Однако у детей и подростков встречается односторонний конъюнктивит, вызванный Leptothrix spp., приводящий иногда к изъязвлению роговицы. Конъюнктивиты также могут быть вызваны возбудителями споротрихоза (Spo- rotrichum spp.), которые могут формировать маленькие желтые язвенные образования на конъюнктиве. Грибы рода Candida и Trichophyton также могут вызывать конъюнктивиты с вовлечением в инфекционный процесс кожных покровов или без их поражения.

Роговица

Вирусы

Вирусные поражения роговицы встречаются реже, чем бактериальная инфекция; они обусловлены ВПГ и ВВО, а также аденовирусами.

Бактерии

Бактериальные кератиты, в том числе с образованием язвы, могут быть вызваны различными кокковыми микроорганизмами (S. aureus, S.pneu- moniae), а также некоторыми представителями грамотрицательных бактерий. Деструкция ткани роговицы наступает в результате действия ферментов и токсинов бактерий. Особенно тяжелые кератиты у пациентов, носящих контактные линзы, вызывают псевдомонады P. aeruginosa. Описаны случаи кератитов, вызванных Flavobacterium indologenes и штаммами Serratia spp. Бактериальные кератиты, вызванные грамположительными бактериями, часто встречаются у детей. Предрасполагают к развитию бактериальных кератитов травмы роговицы, хронические заболевания, ношение контактных линз, дегенеративные изменения в роговице, а также хирургические вмешательства [47].

Грибы

Травма роговицы — основной фактор риска развития кератомикозов. Многие плесневые грибы родов Aspergillus (чаще A. fumigatus и A. niger), Mucor, а также Fusarium могут быть причиной грибковых кератитов. Кератомикозы, как правило, имеют хроническое течение; они начинаются как поверхностный некроз роговицы серого цвета, с тусклой сухой поверхностью, причем участок поражения окружен отчетливой желтой линией. Кератиты, вызванные грибами, могут сопровождаться болью и появлением гнойного отделяемого. Перфорация роговицы возникает редко, но если все же происходит, то грибковая флора может пенетрировать в переднюю камеру глаза, стекловидное тело, сосудистую оболочку и сетчатку [36, 47].

Простейшие

Первый случай акантамебного кератита был диагностирован в США в 1973 г., последующие случаи зарегистрированы в Великобритании. В России первый случай акантамебного кератита описан В. В. Волковым с соавт. в 1993 г. В середине 80-х гг. было зарегистрировано увеличение случаев акантамебного кератита из-за более частого ношения контактных линз и недостаточно тщательной их гигиенической обработки.

Вариабельность клинических признаков является характерной чертой клинической картины акантамебного кератита. Заболевание начинается с одностороннего покраснения глаза, ощущения инородного тела. Появляются сильная боль в глазу, светобоязнь, блефароспазм и другие признаки воспаления. Акантамебные кератиты трудно диагностировать, так как клинические признаки заболевания сходны с воспалительными заболеваниями глаз различной этиологии [18].

Сосудистая оболочка

Вирусы

Инфекции сосудистой оболочки вирусной этиологии встречаются достаточно редко, протекают в хронической форме. Обычно они обусловлены ВЭБ [Morishima, 1996].

Бактерии

Обычно причиной бактериальной инфекции внутри глаза является полостная хирургия. Микроорганизмы проникают экзогенным путем через поврежденные участки, вызывая увеиты и эндофтальмиты. Наиболее часто эти осложнения связывают с представителями нормальной микрофлоры глаза —

S. epidermidis, Propionibacterium acnes. Хронический послеоперационный эндоф- тальмит и увеит могут быть вызваны актиномицетами и коринебактериями, а также возбудителями лепры и туберкулеза [57].

Грибы

Инфекции сосудистой оболочки, вызванные микроскопическими грибами, встречаются нечасто; иногда при таких поражениях обнаруживают A.fumigatus, Candida spp. и Coccidioides immitis.

Простейшие

Токсоплазмы могут проникать в сосудистую оболочку глаза гематогенным путем у взрослых либо через плаценту к плоду в период беременности.

Патологический процесс проявляется увеитом от умеренно рецидивирующей формы до тяжелого воспаления, которое в дальнейшем приводит к вторичной глаукоме и катаракте.

Стекловидное тело

Бактерии

Воспаление стекловидного тела, вызванное бактериями, может быть следствием эндогенной инфекции, полученной травмы или хирургической операции. В результате воспаления стекловидное тело мутнеет, становится более «густым» и уменьшается в объеме. При прогрессировании инфекции в стекловидном теле довольно часто возникают абсцессы. Первоначально в стекловидное тело проникают нейтрофилы и эозинофилы, в более поздние сроки — лимфоциты и фагоциты. Инфекционный процесс в стекловидном теле встречается у больных первичным сифилисом, а также у ВИЧ-инфицированных пациентов [64].

Грибы

Микозы в стекловидном теле развиваются более медленно, чем бактериальная инфекция. Наиболее часто выделяют грибы родов Aspergillus, Cepha- losporium, Fusarium и Candida.

Сетчатка

Вирусы

Воспаление сетчатки вызывается множеством вирусов. Ретиниты, ограниченные макулярной областью, связывают с парамиксовирусами, вызывающими коревую инфекцию. Некроз сечатки и хронические воспалительные процессы в ней вызваны внедрением ВВО. Наиболее частая причина — поражение цитомегаловирусами при ВИЧ-инфекции, которое в конечном итоге может привести к слепоте. В первую очередь от действия вируса страдают палочки и колбочки, происходит гибель клеток, ведущая к отслойке сетчатки у 29% пациентов. Вначале ретинит наблюдается по периферии сетчатки, а в дальнейшем поражается все глазное дно. Приблизительно 2% новорожденных являются носителями ЦМВ, однако клинических признаков инфекции у них не наблюдается. Описаны немногочисленные случаи поражения сосудистой оболочки у новорожденных детей.

Грибы

Ретиниты, вызванные грибами рода Candida, встречаются у больных хроническими системными заболеваниями, особенно получающих иммунодепрессанты или химиотерапию. Поражение сетчатки иногда вызывают грибы рода Cryptococcus (C. neoformans).

Простейшие

Острый токсоплазмоз может быть причиной поражения сетчатки, но это состояние обычно связывают с онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией или c длительным приемом иммунодепрессантов. Описаны случаи хориоретини- та у пациентов с акантамебной инфекцией, которые носили контактные линзы.