Недостаточность, вызванная поражением печеночных структур Поражение гепатоцитов

Патология данного типа определяется степенью повреждения и количеством поврежденных печеночных клеток.

При незначительных повреждениях паренхимы печени нарушается проницаемость клеточных мембран («серозный гепатит»).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Морфологической основой синдрома является дистрофические и цилолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией. В зависимости от того, какая функция печени страдает больше в клинической картине, будут преобладать те или иные признаки.

1. Печеночно-клеточная (или паренхиматозная, или печеночная) желтуха Неповрежденные і епатоциты продолжают функционировать, а в поврежденных, с одной стороны, нарушается захват свободного (неконьъюгиро- ванного) билирубина, с другой — продолжается его соединение с г люкуро- новой кислотой (т.е. идет образование конъюгированного или прямого билирубина), а с третьей — после соединения билирубина с глюкуроновой кислотой он возвращается в кровь (проницаемость мембран повышена, а нормальное продвижение по і епатоциту и желчным ходам нарушено), с четвертой — в гепатоцитах нарушается разрушение мезобилиногена, с пятой — желчные кислоты также могул поступать помимо желчи и в кровь. Таким образом, в крови повышается содержание конъюгированного (в основном) и неконъюгнрованного билирубина, мезобилиногена, желчных кислот. Вы-

деление ст еркобилиног єна с мочой и калом несколько уменьшено. Но в моче появляются желчные пиі менты (конъюгированный билирубин, мезобили- ноген) и желчные кислоты (см.

2. Преимущественное нарушение белково-ситетической функции. В основе лежит нарушение образования белков (в частности, альбумина) и нуклеиновых соединений, играющих роль коферменгов и обеспечивающих осуществление нормального обмена веществ в организме. В результате снижается питание (синтезируемые в печени белки выполняют транспортную функцию, доставляя в различные органы вещества, необходимые для обеспечения нормального обмена веществ, а также пластическую функцию), изменяется тургор кожи, снижается онкотическое давление плазмы и межклеточной жидкости, что наряду со снижением инактивации альдостерона, содействует развитию отека и асцита. В крови уменьшается содержание альбуминов, повышается содержание свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия, изменяется аминокислотный состав сыворотки крови с повышением содержания аланина, тирозина, цистина, аргинина, аспарагиновой кислоты и снижением лизина, глутаминовой кислоты, таурина, валина.

3. Геморрагический диатез. В основе геморрагических расстройств лежат нарушения синтеза свертывающих факторов крови, развитие внутрисосудистого свертывания с уменьшением количесіва свертывающих факторов в циркулирующей крови и тромбоцитопения. Определенную роль играет недостаточная инактивация печеночных активаторов плазмина, что приводит к усиленному образованию плазмина из плазминогена и действию его на фибрин. Клинически у больных определяются кровоподтеки и кровоизлияния, различного рода кровотечения. В крови снижено количество протромбина, проакцелирина, проконвертина, фибриногена, плазминогена, повышено содержание плазмина, удлинено время свертывания и время кровотечения, снижено время рекальцификации, усилена фибринолитическая активность.

В том случае, когда нарушается подавляющее большинство функций печени, говорят о субтотальной печеночной недосіаючности.

Прогрессирование патологического процесса в печени приводит к развитию новой клинической симптоматики, выражающейся в появлении комплекса психических и неврологических расстройств, потере сознания с развитием коматозных состояний. В этом случае говорят о гепатоцеребраль- ной (или печеночно-мозговой) недостаточности. Таким образом, для данной патологии характерно сочетание симптомов печеночной недостаточности с психоневрологическими расстройствами и нарушением сознания. При этом можно выделить эндогенную, обусловленную в основном сбросом богатой аммиаком портальной крови в общий круг кровообращения (то же имеет место при циррозе печени, с выраженной портальной гипертензией, когда большая часть портальной крови, минуя печень, сбрасывается в системный венозный кровоток и аммиак, концентрация которого в портальной крови резко повышена, оказывает токсическое действие на головной мозг, т.е. имеет место «аммиачная интоксикация»).

Конечной стадией гепагоцеребральной недостаточности является печеночная кома. Механизм развития печеночной комы носит сложный характер и изучен далеко не полностью. Общепризнанно, что клиническая картина комы определяется токсическим повреждением головного мозга. Однако какие именно химические вещесз ва — церебротоксины — обуславливают это повреждение и образуются ли они экстрацеребрально и проникают в спинномозговую жидкость или возникают в самом мозгу, остается неясным.

Большинство гипотез обсуждают нарушения метаболизма аммиака в патогенезе комы. Он образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, аминокислоты и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помощью ферментов — уреаз и ами- ноацидооксидаз кишечной микрофлоры и слизистой кишечника. Наибольшее их количество образуется в толстом кишечнике за счет гидролиза мочевины.

Таким образом, нарастание уровня аммиака в крови больных заболеваниями печени может быть следствием:

а) повышенного его образования в результате накопления белков в просвете кишечника;

б) стимуляции образования аммиака в почках (особенно при гнпокали- емии);

в) собственно заболевания печени, обусловливающего нарушение синтеза мочевины из аммиака.

Синтез мочевины из аммиака нарушается в случае повреждения не менее 80% паренхимы печени. При циррозах печени поступление аммиака в общий кровоток может осуществляться через портокавальные анастомозы.

Помимо аммиака, при печеночной коме наблюдается увеличение содержания в крови других веществ, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их окисления (фенолов, производных индола, аминов). При печеночной коме возникает дефицит коэнзима-А, в результате чего распад белков преобладает над их синтезом, что приводит к дисбалансу аминокислот, приводящему к появлению в крови патологических продуктов белкового обмена и накоплению нормальных метаболитов в концентрациях, токсичных для центральной нервной системы.

При коме наблюдается накопление в крови пировиноградной и молочной кислот, свидетельствующее о нарушении процесса биологического окисления. Производные пировиноградной кислоты — ацетон и 2,3-бутиленгли- коль обладают церобротоксическим действием.

У больных печеночной комой отмечается значительное повышение содержания низкомолекулярных жирных кислот — масляной, валерьяновой, капроновой, также относимых к церебротокическим субстанциям.

Обладают токсическим действием конъюгированные и неконъюгированные желчные кислоты и билирубин.

Вторым важным звеном патогенеза печеночной комы является нарушение обмена электролитов и кислотно-щелочного баланса. С одной стороны, эти нарушения могут быть обусловлены потерей внеклеточного калия (в результате поносов, потерь с мочой и с асцитической жидкостью), что приводит к выходу калия из клеток (в том числе и ганглионарных клеток мозга) в обмен на ионы водорода и натрия, возникает «гипокалиемический внеклеточный алкалоз» в сочетании с внутриклеточным ацидозом (экзогенная кома). С другой стороны, внутриклеточный ацидоз можег носить метаболический характер в связи с нарушением цикла Кребса в клетках печени и мозга. При выходе кислот формируется внеклеточный ацидоз, который компенсируется газовым алкалозом, г.е. имеет место «алкалитическая реакция» ( шдогенная кома). Сдвиги в кислотно-основном балансе усиливают токсическое действие аммиака.

Мозговые нарушения при печеночной коме объясняются тремя теориями:

1) теория ложных мозговых переносчиков — в качестве ложных мозговых переносчиков выступают биогенные амины (октопамин, бета-фенилэ- тиламин), некоторые низкомолекулярные жирные кислоты (капроновая, валерьяновая, масляная), аминокислоты (фенилаланин, триптофан), которые могут аккумулироваться в центральной нервной системе, заменяя нормальные адренергические медиаторы — норадреналин и дофамин;

2) теория сниженного энергометаболизма — в связи с перенапряжением процесса инактивации аммиака в головном мозге происходит истощение альфа-кетоглутаровой кислоты, что ведет к снижению синтеза АТФ, а увеличение активности АТФ-азы к усиленному его гидролизу;

3) теория прямого мембранного некроэффекта — церебротоксины изменяют активность мембранной K⁺-Na⁺стимулированной АТФ-азы, в результате нарушается проницаемость (перенос) К⁺ и Na^f через мембраны пораженных нервных клеток и нарушается формирование трансмембранного потенциала.

Все вышеизложенное свидетельствует, чго при печеночной коме прежде всего нарушается функция печени по обезвреживанию разнообразных веществ, поступающих из кишечника в кровь, которые в случае функциональной несостоятельности органа, наступающей при гибели паренхимы или при наличии портокавальных анастомозов, поступают в общий кровоток.