Герпетическая инфекция глаз (код В00.5; Н13.1; Н19.1) Этиология:
Вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вирус Herpes zoster (ВГЗ).
Клиника, диагностика. Первичное заражение происходит при контакте с больным. Рецидивы после переохлаждения, стресса.
Симптомы: боль, одностороннее покраснение, фотофобия, слезотечение, везикулярная сыпь на коже и веках, снижение остроты зрения, лихорадка, слабость. Вирусы могут поражать веки и окружающую кожу, а также вызывать конъюнктивит, кератит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва, как правило, при реактивации скрытой инфекции в организме. Вирус Эпштейна-Барр может вызывать конъюнктивит или кератит при инфекционном мононуклеозе. Цитомегаловирус (его также относят к герпесвирусам) может обусловить тяжёлый ретинит у ВИЧ-инфицированных лиц.
Диагноз инфекции ВПГ и ВПЗ уточняют методами окраски роговицы флюоресцеином или бенгальским розовым.
Ведение пациента. Лёгкие формы с поражением кожи век лечит врач общей практики (семейный врач). Элементы сыпи смазывают 1% раствором бриллиантового зелёного. Местно применяют теброфен (0,25-0,5%), фло- реналь (0,5%) или ацикловир (3%). Для профилактики вторичной инфекции — местно антибиотики: тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь 2 раза в сутки в течение 1-2 недель.
Формы средней тяжести и тяжёлые формы лечит офтальмолог (амбулаторно или стационарно). Амбулаторное лечение контролирует врач общей практики (семейный врач). При кератите, вызванном ВПГ (с повреждением эпителия), местно зовиракс (ацикловир) (3% глазная мазь) 5 раз в сутки в течение 7-10 суток или идовиран (идоксуридин) 0,1% раствор 3-5 раз в сутки не более 2 недель; полудан (200 мкг в 2 мл дистиллированной воды) (закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 раз в сутки, по мере стихания воспаления — 3-4 раза в сутки) или препараты интерферона (интерлок и др.) (закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 раз в сутки). Для профилактики и лечения бактериальной инфекции - антибиотики местно, например 0,25% раствор левомицетина 3-5 раза в сутки.
При стромальном кератите и увеите, вызванных ВПГ, дополнительно к лекарственным средствам, применяемым при повреждении эпителия, назначают подконъюнктивальные инъекции - полудан в чередовании с ин- терферонами (по 0,5 мл). При увеите - инстилляции 1% раствора атропина сульфата 1-2 раза в сутки. Иммуноглобулин 1,5 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, всего 7 инъекций. Ацикловир по 200 мг внутрь 3-5 раз в сутки в течение 5-10 суток; при тяжёлом и персистирующем течении заболевания — по 5-10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 5-10 суток (после госпитализации). Местно — глюкокортикоиды 1-4 раза в сутки в течение 1-3 недель (лучше в растворе в разведении 1:10 или 1:100). Глюкокортикоиды назначают только в сочетании с противовирусными средствами и лишь после полной эпителизации роговицы в регрессивном периоде заболевания для подавления её васкуляризации и для снятия остаточных воспалительных явлений. Противопоказание — древовидный кератит.
При кератите или увеите, вызванном ВГЗ, - ацикловир по 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 суток (назначают в первую неделю заболевания). Местно глюкокортикоиды (без обязательного сочетания с противовирусными средствами), например: инстилляции 0,1% раствора дексаме- тазона каждые 2 часа. Глазные капли атропина сульфата (1% раствор, по 1 капле 3 раза в сутки) при обязательном периодическом измерении внутриглазного давления. Пациентам старше 60 лет без сопутствующей серьёзной патологии для профилактики постгерпетической невралгии назначают короткий курс глюкокортикоидов в высоких дозах, например: преднизолон внутрь тремя короткими курсами (3-7 суток) по 60, 45 и 30 мг в сутки.
При неврите зрительного нерва, увеите, хориоретините или поражении черепных нервов, вызванном ВГЗ, ацикловир по 5-10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 1 недели; преднизолон по 60 мг/сут внутрь однократно в утренние часы в течение 3-7 суток, затем снижают дозу на 15 мг каждую неделю; ретробульбарные инъекции 0,1% раствора дексаме- тазона (по 0,5 мл ежедневно).
При вторичной глаукоме для снижения секреции водянистой влаги — тимолол (0,5% глазные капли 2 раза в сутки).
При нейротрофических язвах или персистирующем поражении эпителия для предотвращения токсического эффекта следует прекратить местное применение противовирусных средств; рекомендуют 3% эритромициновую глазную мазь каждый час.
5.4.