Микробиология глаза

В настоящее время микробиология глаза (офтальмомикробиология) остается прикладной наукой, успехи которой зависят от внедрения новых технологий, необходимых для современной диагностики глазных инфекций.

В последние годы отмечено снижение частоты «классических» инфекционных заболеваний глаз, но их место занимают новые инфекции. Существенную роль в развитии современных глазных инфекций играет условно-патогенная микрофлора. Это объясняется, прежде всего, широким использованием местных или системных иммуносупрессивных препаратов, в том числе у пациентов, оперированных по поводу пересадки органов и тканей, а также у больных с ВИЧ- инфекцией и СПИДом. Значительный рост частоты инфекционных поражений глаз наблюдается и вследствие более частого использования населением контактных линз, а также после выполнения хирургических вмешательств, где наиболее грозным осложнением является эндофтальмит.

Чтобы понимать микробиологию глаза, а также разбираться в методах лабораторной диагностики глазных инфекций, используемых для постановки этиологического диагноза, необходимо обладать базисными знаниями по анатомии глаза и иметь достаточные сведения об основных возбудителях инфекций. Важным моментом является также понимание патогенеза инфекционного процесса в офтальмологии.

Микроорганизмы обнаруживаются повсеместно, в том числе и на теле человека, составляя нормальную микрофлору тела. Многие исследователи в разных странах изучали нормальную микрофлору глаз как у детей, так и взрос- лых [2, 42, 49, 55]. Одним из первых понятие о нормальной микрофлоре глаза ввел T. Axenfeld в 1907 г. Термин «нормальная флора» конъюнктивы дает возможность расширить понимание патогенеза инфекционных поражений глаз, а также полезен в интерпретации результатов бактериологических исследований для проведения профилактических и лечебных мероприятий.

При нормальных обстоятельствах веки и конъюнктива поддерживают персистенцию популяции микроорганизмов, не вызывающих болезнь. Как и многие другие органы и системы, поверхность глаза колонизована различными микроорганизмами, главным образом комменсалами. Эти микроорганизмы и составляют нормальную микрофлору глаза, их роль в развитии воспалительного процесса у пациентов, как правило, незначительна.

Изменения состава микрофлоры могут зависеть от пола, возраста, климата, географического местоположения и социально-экономического развития региона. Неблагоприятные условия (травма, хирургические вмешательства, снижение факторов местного и общего иммунитета) также могут влиять на количественный и качественный состав микрофлоры [36]. При сравнении нормальной микрофлоры глаза у больных СПИДом и у ВИЧ-негативных пациентов установлено, что в обеих группах выделяются представители нормальной микрофлоры глаза — коагулазонегативные стафилококки (КНС), S. aureus и грамположительные палочки [64]. Gumbel H. еt al. (1980) установили, что у 25% госпитализированных пациентов со СПИДом в составе микрофлоры глаза имелись Staphylococcus aureus и Candida albicans. При изменении состава микрофлоры окружающей среды вновь появившиеся на конъюнктиве бактерии могут временно становиться частью транзиторной конъюнктивальной микрофлоры без каких-либо отрицательных последствий для хозяина. Однако, когда наступает нарушение равновесия между резидентной и транзитор- ной микрофлорой, может возникнуть заболевание. Состав микрофлоры также может быть нарушен в результате бесконтрольного использования антибактериальных препаратов или кортикостероидов. Известно, что кортикостероиды уменьшают устойчивость макроорганизма к инфекции, а также могут способствовать появлению вирулентных штаммов бактерий.

Длительное применение местных и системных антибактериальных препаратов может изменить состав микрофлоры, привести к появлению грибов и антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов [36]. Исследования последних лет показали, что на качественный и количественный состав микрофлоры глаза влияет ношение контактных линз; а средства, используемые для их дезинфекции, приводят к селекции устойчивых к ним штаммов.

Конъюнктива постоянно подвержена бактериальной контаминации за счет поступления бактерий из внешней среды, но большинство микроорганизмов удаляется с поверхности конъюнктивы за счет слезотечения. Состав нормальной микрофлоры глаза может «управляться» с помощью век и ресниц и слезовыводящего аппарата. Глазная поверхность постоянно омывается слезной жидкостью, имеющей весьма сложный состав: белки, электролиты, аминокислоты и продукты обмена веществ. Синергидное действие всех этих компонентов оказывает выраженное антимикробное действие. Лизоцим, который составляет почти 30% белков слезной жидкости, активен в отношении грамположительных бактерий, а также ускоряет лизис грамотрицательных бактерий в присутствии иммуноглобулинов и фракций комплемента. Антимикробными свойствами также обладают лактоферрин, р-лизин, комплемент и иммуноглобулины А и G. Слезная жидкость может устранять микроорганизмы, находящиеся на поверхности конъюнктивы или глазного яблока, механическим путем.

Бактериологическое исследование конъюнктивальной поверхности, не имеющей видимых клинических признаков воспаления, показало, что резидентная микрофлора конъюнктивы сходна с микрофлорой лица, шеи, ушей и волосистой части головы; при определенных условиях может происходить обмен микрофлорой между различными участками кожных покровов и слизистой оболочки глаза. Неоднородность бактериальной флоры глаза зависит от конкуренции за питательные вещества, от процессов метаболизма и продукции ферментов, а также других факторов.

Перед рождением ребенка конъюнктива и веки стерильны, пока плод находится в амниотическом мешке. Бактериальная флора: Staphylococcus epi- dermidis, Streptococcus spp., Escherichia coli, появляется во время прохождения через родовые пути. Незначительные изменения микрофлоры происходят в первые две декады жизни, в это время преобладают штаммы Streptococcus spp., с увеличением возраста ребенка выделяют S. epidermidis, S. aureus и дифтероиды.

Многочисленные исследования показали, что наиболее часто на конъюнктиве новорожденных обнаруживаются КНС; S. aureus также входят в состав нормальной микрофлоры глаза, однако встречаются гораздо реже [2, 42].

В состав нормальной микрофлоры глаза могут входить анаэробные микроорганизмы. Propionebacterium spp. были выделены от 27% пациентов, не имевших признаков инфекции, причем доля обнаружения этих микроорганизмов у взрослых была выше, чем у детей. Другие микроорганизмы также могут представлять нормальную микрофлору глаза у детей, в частности — р-гемолити- ческие стрептококки и коринебактерии [55, 60, 63].

Среди патогенных возбудителей, которые вызывают поражение глаз у детей, можно выделить N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Клинические признаки конъ- юнктивита проявляются, как правило, в первые 4 недели жизни ребенка. Заражение происходит внутриутробно или во время родов. Ophthalmia neonatorum может вести к различным серьезным осложнениям, вплоть до развития кератита в случае инфицирования N. gonorrhoeae. В последние годы гонококковые конъюнктивиты в европейских странах стали встречаться довольно редко; по-видимому, это связано с использованием нитрата серебра с профилактической целью. В то же время сохраняется высокая заболеваемость негонококковыми конъюнктивитами, а также конъюнктивитами, вызванными C. trachomatis и другими возбудителями инфекций, передающихся половым путем.

В развивающихся странах у детей достаточно высока заболеваемость конъюнктивитами гонококковой и хламидийной этиологии.

Исследования, проведенные в Аргентине и Парагвае, показали, что состав микрофлоры конъюнктивы новорожденных изменяется в зависимости от метода родовспоможения, а также от времени проведения микробиологических исследований [42]. Y. Hong (1974) установил, что при рождении у детей в конъюнктивальной полости бактерии и грибы обнаруживаются в 9,2% и 4,3% случаев соответственно. Дети, рожденные путем кесарева сечения, не имели на поверхности конъюнктивы ни бактерий, ни грибов. В ряде работ показано, что конъюнктива новорожденных, появившихся на свет путем кесарева сечения, обычно представлена нормальной микрофлорой кожи — КНС, Propio- nebacterium spp. [49, 55].

Нормальная микрофлора конъюнктивы взрослых относительно постоянна. Микроорганизмы, находящиеся на конъюнктиве, могут быть обнаружены в верхних дыхательных путях и на коже; в большинстве случаев это грамполо- жительные бактерии. Кроме того, на поверхности век и конъюнктивы могут обитать некоторые грибы, споры которых попадают на их поверхность из воздуха. Контаминация глазной поверхности грибами и грамотрицательными бактериями в значительной степени зависит от состояния иммунной системы человека [42, 59, 60].

Конъюнктива взрослого человека имеет собственную резидентную микрофлору, состоящую преимущественно из дифтероидов (Corynebacterium spp.), Neisseria spp., некоторых разновидностей грамотрицательных бактерий, сходных с Haemophilus (Moraxella spp.), стафилококков и негемолитических стрептококков (табл. 36). Нормальная микрофлора глаза включает также такие бактерии, как S. aureus, Propionibacterium spp., Peptostreptococcus spp. и Clostridium spp., а также различные плесневые грибы — Fusarium spp., Cephalosporium spp., аспергиллы, пенициллы и др.

Нормальная микрофлора глаза

Таблица 36

Воспалительные процессы на конъюнктиве могут вызывать различные этиологические агенты — аэробные и анаэробные бактерии, вирусы, риккетсии и простейшие (приложение 2).

Благодаря совершенствованию методов микробиологической диагностики показано, что анаэробные бактерии также являются представителями нормальной флоры конъюнктивы. Изучению анаэробных микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания глаз, посвящены немногочисленные исследования. A. Cross (1941) одним из первых предположил, что в конъюнктивальном мешке может находиться клостридиальная микрофлора. H. Matuura (1971) выделил несколько анаэробных микроорганизмов из глаз здоровых пациентов, а E. Watson (1962) обнаружил в носовом секрете штаммы Propio- nibacterium spp. в большом количестве. Нетрудно предположить возможность их переноса по слезовыводящим путям в конъюнктивальную полость.

При сравнении нормальной микрофлоры глаз с микрофлорой больных конъюнктивитами установлено, что анаэробы также играют важную роль в этиологии воспалительных заболеваний глаз. Исключение составляют Propionibac- terium acnes, Lactobacillus spp., Eubacterium spp. и Clostridium spp., наличие которых расценивают как резидентную нормальную микрофлору глаза. Все другие анаэробные микроорганизмы были выделены только от пациентов, имеющих клинические признаки конъюнктивита (табл. 37).

Сравнительная характеристика анаэробных микроорганизмов, выделенных из глаз здоровых и больных

Таблица 37

Из аэробных микроорганизмов от больных с конъюнктивитами наиболее часто выделяли S. aureus (23,1%), тогда как у пациентов без признаков воспаления — в 12,5% (табл. 38).

Сравнительная характеристика аэробных микроорганизмов, выделенных из глаз здоровых и больных

Таблица 38

Первичным резервуаром обычной микрофлоры глаза в больничных условиях могут быть пациенты, больничный персонал и посетители. Вторичным резервуаром микроорганизмов является медицинское оборудование, в котором или на поверхности которого существует реальная возможность длительного сохранения микроорганизмов благодаря повышенной температуре и влажности. Различные микроорганизмы могут встречаться на предметах окружающей среды в больницах, оказывая неблагоприятное воздействие на здоровье пациентов и персонала. Передача возбудителя в условиях офтальмологических стационаров происходит преимущественно контактным и воздушно-капельным путем.

В исследовании, проведенном в четырех клиниках Бразилии, был изучен в динамике видовой состав микрофлоры конъюнктивальной полости у медицинского персонала (врачи, медицинские сестры, технический персонал) различных отделений в сравнении с микрофлорой глаза студентов университета, не работающих в медицинском учреждении. Из 40 волонтеров больничного персонала рост микрофлоры был обнаружен у 18 (45%). Наиболее часто из конъюнктивального содержимого у медицинских работников больницы выделяли S. epidermidis (45%), Bacillus spp. (29%); другие виды микроорганизмов встречались гораздо реже (табл. 39).

Частота выделения (%) микроорганизмов из конъюнктивальной полости у медперсонала различных отделений больницы

Таблица 39

В контрольной группе из 20 студентов университета, не имевших никаких контактов с окружающей средой стационара, единственным микроорганизмом, выделенным из конъюнктивальной полости, был S. epidermidis (44,4%). Таким образом, состав микрофлоры глаза сотрудников, работающих в различных отделениях, во многом зависит от профиля стационара.