ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕХНИКЕ БИОМИКРОГОНИОСКОПИИ И ПО ОЦЕНКЕ ФОРМЫ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ
При работе с гониоскопом любой модели исследователя ожидают несколько «подводных камней». Посмотрите на рис. 51. Предположим, врач сидит за щелевой лампой, которая заранее уже была не только настроена, но и наведена на глаз исследуемого.
Микроскоп поставлен для начала на малое увеличение. Диафрагмы осветителя раскрыты полностью, и больной
Рис. 51. Положение рук врача при микрогонпоскопии.
смотрит прямо вперед. Ha глазу исследуемого находится гониоскоп, поддерживаемый пальцами наблюдателя. Ho если он посмотрит в окуляры микроскопа, то вряд ли сразу увидит угол передней камеры: то ли щелевая лампа оказалась сдвинутой в процессе установочных манипуляций с гониоскопом, то ли больной поставил голову в лицевой установ не совсем так, как раньше. Ho это дело поправимое: ведь настройка щелевой лампы осталась не нарушенной. Необходимо наклонами рукоятки координатного столика вернуть ее в правильное относительно глаза положение. И тогда наблюдатель четко увидит... нет, еще не угол передней камеры, а только детали расположенного на глазу гониоскопа, который почти весь помещается в поле зрения. Необходимо найти проекцию отражающей грани, которую в начале исследования поместили сверху; затем центрировать на нее щелевую лампу. Вот нужная грань видна отчетливо, но иногда в ней ничего не отражается. Почему?
Да потому, что между вогнутостью оптического элемента и роговицей остался воздушный зазор. Он-то и не дает лучам пройти из глаза в гониоскоп. Устраняется этот дефект подгонкой или прижатием гониоскопа к глазу. Обычно сразу добиться полной гониоскопической картины не удается, и она занимает
Рис. 52. Правильное (III) и неправильные (I, // и IV) положения однозеркального гониоскопа относительно исследуемого глаза.
A — картина, наблюдаемая в микроскоп при малом увеличении; Б — схема поперечного разреза роговицы и гониоскопа. 1 — роговица; 2 — гониоскоп (модель условная, без корпуса); 3 — зона контакта; 4—воздушный зазор; 5—радужка и зрачок, видимые сквозь слой воздуха; 6 — то же, но видимые четко, через зону контакта; 7 — зеркальная грань гониоскопа; 8 — зона отсутствия гониоскопической картииы; 9 — зона нормальной гоииоскопической картины; IO — зона деформированной гониоскопической картины; It—складки десцеметовой оболочки.
лишь часть эллиптического участка на проекции зеркальной грани. Это — результат неполного контакта вогнутости гониоскопа с роговицей, что бывает связано с неточной его центрировкой на глазу (рис. 52). Нетрудно догадаться, что в случае, представленном схемой /, прибор нужно приблизить к роговице, а в случае, изображенном на схеме IV,— отдалить гониоскоп от нее. A как быть, если гониоскопическая картина соответствует схеме II? Можно поступить двояким образом: либо сдвинуть взор больного в сторону пузыря воздуха, либо сместить сам гониоскоп в сторону сохраняющейся картины камерного угла, то есть от пузыря воздуха *. B обоих случаях произойдет правильное «вписывание» вершины роговицы в углубление гониоскопа. Ho первый прием предпочтительнее, так как он сохраняет относительно правильное положение гониоскопа — соосно линии наблюдения.
Наконец, стала видна целиком картина нижней части ири- до-корнеального угла. Можно переходить на большое увеличение (18X). Дополнительная трудность: поле зрения при этом уменьшится, и может понадобиться уточняющая центрировка щелевой лампы, чтобы гониоскопическая картина сохранилась в середине зоны наблюдения, да и настройка микроскопа на фокус, несомненно, опять потребуется.
Итак, угол виден в деталях, но не совсем так, как хотелось бы. Наблюдателя интересует, скажем, корень радужки, а почти все гониоскопическое поле занимает свод роговицы. Или же наоборот — нас интересует краевая зона десцеметовой оболочки, а видна поверхность радужки.
Можно ли активно управлять проекцией гониоскопической картины? Оказывается, можно, но только в известных пределах (рис. 53).Ha рисунке показан случай, когда желаемый эффект достигается .дозированными смещениями взора больного (вслед за фиксационным объектом). Такой же результат может быть получен при легких сдвигах самого гониоскопа по поверхности глаза, однако в этом случае характер изменений будет противоположным. Ho не нужно слишком сильно децентрировать систему «глаз больного — гониоскоп — щелевая лампа». Иначе между роговицей и оптикой гониоскопа опять появится воздушный зазор, или же угол выхождения лучей из периферических отделов передней камеры настолько изменится, что они перестанут попадать в объектив щелевой лампы.
Сформулируем два важных правила.
Если нужно поглубже заглянуть в угол передней камеры, более подробно рассмотреть поверхность радужки или же увидеть через колобому цилиарное тело (то есть произвести «циклоскопию»), необходимо дозированно отклонять взор больного в сторону зеркальной грани гониоскопа (рис. 53, /) либо смещать сам гониоскоп в сторону исследуемой части камерного угла. Если же имеется необходимость более детально осмотреть лимбо-роговичную часть угла передней камеры, взор больного следует отклонять от зеркальной грани (рис. 53, III) или же сдвигать гониоскоп в противоположном направлении. [25]
Пока используется широкий пучок света, гониоскопическая картина в принципе не отличается от той, которая формируется с помощью гониолинзы и систем увеличения — бинокулярной лупы, операционного микроскопа. Чтобы ощутить преимущества биомикрогониоскопии, следует перейти на работу с узким пуч-
Рис. 53. Влияние небольших отклонений глаза на характер гониоскопиче-
ской картины.
Л — схема, вид сбоку; Б — картина, наблюдаемая через гониоскоп; / — глаз отклонен кверху; // — глаз расположен прямо; /// — глаз отклонен книзу. 1 — глаз наблюдателя; 2—гониоскоп; З — исследуемый глаз; 4 — лучи, формирующие гоиио- скопическую картину по высоте; 5 — изображение иридо-корнеального угла; 6 — изображение радужки; 7 — изображение зрачка; S—изображение свода роговицы.
ком фокального света. Нужно только разобраться в особенностях получаемых микрогониоскопических картин при различной конфигурации иридо-корнеального угла. Обратимся к рис. 54. Как видно из этого рисунка, в первых трех случаях фильтрация камерной влаги может осуществляться беспрепятственно. Поэтому угол таких конфигураций называют открытым. Последний вариант — это закрытый угол, при котором корень радужки
Рис. 54. Влияние конфигурации камерного угла на характер гониоскопической картины.
/ — широкий угол; //—угол средней ширииы; ///—узкий угол; /Ѵ—закрытый угол, / — верхний контур оптического разреза передней камеры (срез с роговнцы); 2—срез с лимбальной зоны; 3 — срез с корнео-склераль- ных трабекул; 4 — нижний контур оптического разреза передней камеры: полоска фокального света на радужке. (По ван Бойнинген, видоизменен).
оказывается сращенным[26] с корнео-склеральными трабекулами (или плотно прижатым к ним) и фильтрация прекращается.
При освещении диффузным светом о ширине иридо-корне- ального угла и его конфигурации судят по косвенному признаку. Этим признаком является гониоскопическая проекция корня радужки на наружную, корнео-склеральную стенку угла передней камеры. Если при среднем положении глаза и гониоскопа хорошо видна полоска цилиарного тела, угол считается широким (рис. 54, /). При угле средней ширины цилиарное тело и часть склеральной шпоры перекрываются периферическими складками радужной оболочки (рис. 54, //). Узкий угол характеризуется еще большим выстоянием корня радужки — примерно до уровня средней трети корнео-склеральных трабекул (рис. 54, ///). Наконец угол считается закрытым, если вся трабекулярная зона оказывается скрытой от наблюдения, т. e. складывается впечатление, что радужка как бы отходит непосредственно от переднего пограничного кольца Швальбе (рис. 54, IV). Ho этот метод оценки не совсем точен. Ведь за широкую круговую синехию можно принять сильно выпяченный вперед корень радужки, вовсе не сращенный с трабекулами.
Даже пользуясь бинокулярной оценкой картины, невозможно сказать, контактируют ли между собой стенки иридо-корнеаль- ного угла, или же между ними еще остается тонкая, но функционирующая щель.Иное дело — оценка непрерывности оптического разреза стенок передней камеры в области ее угла. Особое значение имеет величина зазора между внутренним ребром корнео-трабекуляр- ного оптического среза и периферическим концом фокальной световой полоски на радужке. Ha рис. 54 видно, что по мере сближения этих стенок камерного угла зазор между двумя элементами оптического разреза передней камеры все более сокращается, пока верхняя и нижняя световые полоски не сомкнутся в один общий контур. Именно эта цельность оптического разреза передней камеры, переход полоски фокального света с радужки на лимб и роговицу без какого-либо разрыва ступеньки и характеризует возникновение плотного контакта между стенками камерного угла в зоне осмотра. A уровень такого взаимоперехода световых полосок покажет истинную высоту периферической спайки тканей в зоне иридо-корнеального угла. Чем больше отведен осветитель от микроскопа, тем шире при прочих равных условиях ступенька между элементами оптического разреза. Поэтому для более точных оценок нужно стремиться увеличить этот угол до возможного предела (около 30°).
Точная предварительная настройка щслсвой лампы не гарантирует автоматического сохранения оптимальных условий наблюдения в узком фокальном свете после того, как лучи пойдут в угол камеры и из него через гониоскоп к микроскопу. Поэтому переход к «щелевому» освещению, как правило, должен сопровождаться новой подстройкой микроскопа под осветитель.
Осмотр угла передней камеры, как упоминалось, лучше начинать с нижнего сектора, так как он при сидячем положении больного обычно виден лучше, чем верхний сектор. Наиболее трудны для исследования боковые отделы угла передней
камеры. Это объясняется тем, что при их осмотре бинокулярное восприятие затруднено, а истинное «щелевое» освещение — невозможно.
Удобнее осматривать эти отделы камерного угла при диафаноскопическом освещении, которое можно создать путем поворота головной призмы осветителя. Взаимное положение деталей щелевой лампы при таком виде освещения будет следующим: микроскоп наведен на зеркальную грань гониоскопа и настроен (по глубине) на угол камеры; осветитель отведен по дуге в ту сторону, которую нужно осветить. Головная призма повернута в эту же сторону настолько, чтобы пучок света осветил край опорной чашечки гониоскопа (на стороне, противоположной отражающей грани, рис. 55). Пройдя через пластмассу чашечки, световой поток осветит снаружи угол камеры и позволит получить очень своеобразную гоииоскопиче- скую картину, которую обычно приходится рассматривать монокулярно. Этот вид освещения использовать для осмотра верхнего и нижнего отделов камерного угла невозможно, так как осветитель и микроскоп раздельно по высоте не перемещаются.* *
Рекомендуем вам два упражнения, которые помогут овладеть биомикрогониоскопией.
У п p а ж н e н и e 1. Последовательная отработка основных этапов биомикрогониоскопии. Воспользуйтесь помощью нескольких больных, которым показано гониоскопическое исследование. Упражнение должно повторяться многократно, до выработки автоматизма в координированном управлении гониоскопом, осветителем и микроскопом.
1. Настройте щелевую лампу для работы с малым увеличением при широком поле засвета. Подготовьте больного и гониоскоп.
2. Введите гониоскоп за веки отражающей гранью кверху и поместите голову больного в лицевой установ (возможен и обратный порядок выполнения этой процедуры). Ориентируйте взор больного с помощью фиксационного объекта прямо вперед.
3. Глядя в микроскоп, перемещайте щелевую лампу до появления в поле зрения исследуемого глаза с наложенным гониоскопом. Сдвиньте лампу наклоном рукоятки вперед—назад, чтобы четко увидеть если не гониоскопическую картину, TO хотя бы участок зеркальной грани, где она должна возникнуть (эллиптическая зона, в которой отражается контактное углубление гониоскопа).
4. Ориентируясь на характер картины, которая отражается в зеркальной грани, осуществите ряд пробных смещений гониоскопа на глазу, а также легкие повороты глазного яблока с помощью передвижений фиксационного объекта. Прочно усвойте условия, при которых возникает полный контакт между оптическим элементом прибора и роговицей, а гониоскопическая картина занимает максимальную площадь.
5. Легкими перемещениями щелевой лампы к себе и от себя добейтесь максимальной четкости гониоскопической картины.
6. Прибегните к явно избыточному надавливанию на гониоскоп. Познакомьтесь с характером помех, возникающих от появления складок десцеметовой оболочки. Научитесь дозированно уменьшать давление, оказываемое гониоскопом на роговицу.
7. Осуществляя легкие наклоны гониоскопа или смещения глаза в стороны (без нарушения правильного контакта), познакомьтесь с возникающими при этом изменениями пропорций гониоскопической картины. Далее отцентрируйте щелевую лампу более точно, чтобы изображение камерного угла оказалось строго в середине поля зрения микроскопа.
8. Сузьте щелевой диафрагмой свет до получения на поверхности гониоскопа узкой вертикальной световой полоски. Отведите осветитель влево на максимальный угол, при котором свет еще остается на передней грани призмы (у самого ее левого края). Переведите микроскоп на обычное увеличение (18X). Управляя прибором одной рукой, окончательно согласуйте настройку фокусов осветителя и микроскопа на стенку иридо-кор- неального угла (контроль — по максимальной четкости оптического разреза передней камеры).
Рис. 56. Изготовление модели иридо-кор- неалыюго угла для упражнений по биомик- рогониоскопии.
9. Наклонами рукоятки в стороны проведите разрез через все гонио- скопическое поле слева направо. Посмотрите, как влияет на конфигурацию оптического разреза уменьшение угла между осветителем и микроскопом.
/ — схема изгиба полоски бумаги; II, III, IV — конфигурация моделей «угла» трех типов (в плане сбоку). I — центральный изгиб, моделирующий собственно угол передней камеры (5 ММ); 2 — поверхность, имитирующая радужку (10— 15 мм); 3—изгиб, соответствующий корню радужки; 4—«роговица» (20—30 мм).
10. Поверните гониоскоп зеркальной гранью вниз. Опустите щелевую лампу настолько, чтобы гониоскопическая картина опять попала в поле зрения (возможно, потребуется некоторая подгонка положения гониоскопа на глазу). Осмотрите таким образом в разрезе верхний сегмент угла передней камеры.
11. Разверните гониоскоп зеркальной гранью
к носу. Настройтесь снова на эту грань. Осветитель поместите в среднее положение (на защелку) и пошире раскройте диафрагму. Когда увидите гониоскопическую картину, отведите осветитель в направлении виска больного и поверните призматическую головку, чтобы полоска света попала примерно на проекцию височной части камерного угла (через пластмассу опорной чашечки). Осмотрите височный угол при таком диафаноскопическом просвечивании. Аналогичным образом выполните процедуру осмотра носовой части угла (зеркальная грань — с височной стороны, а осветитель отведен к носу).
12. Ha всех основных этапах осуществляйте активный поиск оптимальных условий наблюдения. Для этого шире прибегайте
к легким смещениям исследуемого глаза, гониоскопа, всей щелевой лампы, к изменению угла между осветителем и микроскопом, помня те общие рекомендации, с которыми вы уже познакомились раньше.
Упражнение 2. Оценка структуры оптического разреза на модели передней камеры глаза. Вряд ли у вас будет возможность сразу же познакомиться с особенностями биомикро- скопической картины при различной конфигурации иридокорнеального угла. Поэтому мы предлагаем поработать с моделью.
Приготовьте три варианта «угла передней камеры». Для этого потребуются 3 полоски плотной бумаги (примерно 30x2 см) и клей. Каждую полоску изогните так, как это показано на рис. 56. Затем на одной из полосок центральный изгиб заклейте полностью (это будет модель «закрытого угла», рис. 56, //), на другой — только по краям, чтобы в середине остался зазор около 1—2 мм (этобудет«узкийугол»,рис.56,///). Наконец, на третьей полоске изгиб почти полностью расправьте (модель «широкого угла», рис. 56, IV).
Закрепите одну из полосок в лицевом установе, как это вы делали при отработке упражнений по биомикроскопии. Нужно следить за тем, чтобы конфигурация «камерного угла» сохранялась после фиксации полоски к подбороднику и лобному упору. A затем хорошенько изучите его оптический разрез (при малом увеличении), пользуясь разными значениями угла между осветителем и микроскопом, а также сопоставляя наглядность картины с той, которая формируется при диффузном свете.
Осмотрите таким образом все три модели,обращаявнимание на наличие или отсутствие разрыва ступеньки в сплошном контуре оптического разреза, а также на ширину этой ступеньки при различных углах падения фокального света на объект.
B заключение для проверки усвоения материала попробуйте ответить на несколько вопросов (№ 32—35).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ (№ 32—35)
32. B процессе осмотра зоны трабекул было допущено сдавление роговицы гониоскопом. Учитывая различную глубину резкости, скажите, при каком увеличении (5X или 18X) образовавшиеся складки десцеметовой оболочки сильнее деформируют до того четкую гопиоскопическую картину.
33. При двух положениях зеркального гониоскопа видна картина, изображенная на рис. 57 (черным цветом помечены зрачок и видимые участки опухоли). Представьте себе ход лучей и скажите, какой сектор угла передней камеры (в часах циферблата) занимает новообразование.
Рис. 57. Схема картины, наблюдаемой Рис. 58. Схема картины, наблю- в однозеркальном гониоскопе при двух Даемой в гониоскоп при верхнем
положениях отражающей грани (к за- положении зеркальной грани
даче № 33). (к задаче № 34).
Рис. 59. Семь схематических картин угла передней камеры при био- микрогониоскопии (осветитель слева). K задаче № 35.
34. B зеркальном гониоскопе виден участок иридодиализа (рис. 58). B какую сторону — по часовой стрелке или против нее — нужно вращать гониоскоп, чтобы увидеть остальную часть отрыва?
35. Ha рис. 59, A—E дана упрощенная картина оптического разреза передней камеры при различных патологических изменениях: опухоли корня радужки, полной корневой иридэктомии, инородном теле в углу передней камеры, отслойке цилиарного тела от склеры, инородном теле в глубоких слоях роговицы, выпячивающем десцеметову оболочку, при отрыве радужки у ее корня. Опираясь на форму оптического разреза камеры, требуется определить, какая схема соответствует каждому из этих состояний (на схеме Ж для сравнения приведена нормальная структура такого оптического разреза).