Г л .і в a 10 СКЛЕРОУКРЕПЛЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ Е.П. Тэрутта

Ведущая роль склеры в патогенезе вы- личных неблагоприятных влияний сокой прогрессирующей и осложнен- внешней среды, но и возможных леной миопии ставит ее в положение чебных воздействий.

'..ч і.и : нарушений в склеральной к.яь суле ло сих пор далеки от выяснения, разработка методов ее медикаментозного лечения остается, безусловно, важной и перспективной, но скорее стратегической задачей. Наибольшее развитие на сегодняшний день получили различные хирургические и «по- лухирургическиев способы укрепления склеры.

С момента экспериментальной разработки склеропластики М.М.Шевелевым в 1930 г. и первого ее клинического применения за рубежом [Маі- bran J., 1954J и в нашей стране [Нестеров А.П., Либенсон Н.Б., 1967] было предложено несколько десятков методик операций, различающихся большей или меньшей сложностью и объемом вмешательства, используемым пластическим материалом и способами его консервации, биомеханическим состоянием, формой, величиной, характером расположения и фиксации трансплантатов к склере, сочетанием в ряде случаев склеропластики с дополнительными вмешательствами: рева- скуляризуюшими, гипотензивными. Особенно интенсивно это направление развивалось в СССР, где склеропластическая хирургия была связана с именами известных офтальмологов B.C. Беляева, Т.И. Брошевского, М.В. Зайковой, Н.Н. Пивоварова, Э.С. Аветисова, Н.А. Пучковской, Е.И. Ковалевского и многих других. Зарубежные клинические исследования по этой проблеме, хоть и появились раньше, однако остались малочисленными. Возможно, здесь сыграла роль традиционно профилактическая направленность отечественной медицины: склеропластические операции, имеющие своей целью прекращение дальнейшего прогрессирования миопии и предотвращение ее осложнений, являются по сути профилактическими.

Многообразие методик склероукрепляющих операций диктует необходимость их классификации.

большие и малые вмешательства : \іч тисов Э.С, 1999). К первым относят все виды операций с использованием цельных трансплантатов, ко вторым — введение под тенонову капсулу на поверхность склеры различных биовзвесей, измельченных тканей, жидкостей. В свою очередь в первой группе отчетливо выделяются 2 подгруппы: операции бандажирующего типа и упрощенные. Бандажируюшими называют методики склеропластики с использованием Y- и Х-образных трансплантатов, а также появившиеся позже операции с применением трансплантатов в виде лент, располагаемых по вертикальному, горизонтальному или косому меридиану. Во всех случаях трансплантат проходит через задний полюс глаза, располагаясь своей средней частью в проекции макулы, а свободные концы его фиксируются кпереди от экватора в противоположных меридианах. При этом, как правило, добиваются некоторого натяжения трансплантата и плотного контакта его со склерой. С этих методик начиналась клиническая разработка склеропластики как метода лечения и профилактики миопической стафиломы [Curtin ВJ., 1985; Thompson F.B., 1989]. Техническая

сложность этих способов, особенно на этапах проведения трансплантатов через задний полюс с помошью специальных крючков, натяжения их концов, расслаивания склеры, явилась причиной нечастых, но серьезных осложнений, таких как сдавление трансплантатом вортикозных вен, зрительного нерва, отслойка сетчатки, увеит, кровоизлияния на глазном дне, гемо- фтальм, перфорация склеры инструментом при проведении лоскутов или формировании интрасклеральных тоннелей для их фиксации, глаукома. Это послужило толчком к разработке упрощенных небандажируюших методик, когда один или несколько лоскутов фиксируют у переднего конца к склере в параэкваториальной зоне, а свободные концы их располагают на ее поверхности в направлении заднего полюса. При применении операций этой группы осложнения отмечаются редко и, как правило, не бывают связаны со снижением функций: перфорации склеры иглой при подшивании трансплантатов, тенон иты, краевые эрозии роговицы, реже нагноение трансплантата, глазодвигательные нарушения.

В качестве пластического материала при больших операциях используют аллосклеру, роговично-склеральный трансплантат, брефосклеру, амнион, твердую мозговую оболочку, алло- и аутофасцию, аллосухожилие, пластинку аутохряща, ксенотрансплантат из перикарда коров, а также (в последние годы) синтетические материалы — гемостатическую губку, пористый силикон, лаведнопые и мерс кленовые сетки.

Пожалуй, оптимальными из группы больших склеропластик являются упрошенные варианты бавдажирующего типа: методики Снайдера — Томпсона, Аветисова — Тарутты, Н.А. Пулковской и соавт. В этих случаях трансплантаты проходят через задний полюс, укрепляя область развития стафиломы, ив то же время не таят в себе опасности серьезных осложнений.

Еще более простыми и малотравматичными являются разработанные в последние 20 лет операции укрепления склеры различными биовзвесями, вводимыми в теноново пространство с помощью канюли через очень малые разрезы конъюнктивы и теноновой капсулы. После первого применения с этой целью взвеси аллосклеры и аллохряща в физиологическом растворе [Ремизов М.С., Грязнов А.И., 1981] были предложены паста из аллохряща на дексазоне и канамицине, измельченный аутохрящ, диспергированный сухожильно-фасциальный комплекс

«Аллоплант», брефохрящ, взвесь пла-

Рис. 10.1. Инъекция склероукрепля- юшая по Э С Аветисову и соавт. (1985).

центы, смесь аутокрови с гидрокортизоном, бинарный раствор плазмы и тромбина — фибринобразующих компонентов крови, взвесь талька в сочетании с медикаментами, гелеобразный коллаген.

Э.С. Аветисовым и соавт. (1985) разработан безоперационный способ укрепления склеры путем инъекции в теноново пространство вспенивающейся полимерной композиции (инъекция склероукрепляющая — ИСУ), образующей после полимеризации на поверхности склеры упругий пеногель (рис.

Из осложнений при малоинвазивных вмешательствах отмечались толь-

ко хемоз конъюнктипы. аллергические

реакции, а также в редких случаях диплопия и отек сетчатки в макулярной

зоне [Корякина Л.О. и др., 1989]. Преимуществом малой склеропластики в детской практике является возможность се проведения под местной, а нередко только под эпибульбарной анестезией, что делает эти операции еще более безопасными.

Основными требованиями, предъявляемыми к любому лечебному воздействию, являются его безопасность и эффективность. Если безопасность склероукрепляющих воздействий благодаря усилиям отечественных офтальмологов в настоящее время уже не вызывает сомнений, то их эффективность остается, а вернее сказать, становится предметом дискуссий.

Если 30 лет назад, когда начиналось широкое внедрение склеропластики в клиническую практику, многие считали проблему прогрессирующей близорукости почти решенной, то в последнее время нередкие сообщения о прогрессировании миопии и развитии ее осложнений в отдаленном периоде после операции привели к разочарованию и даже к отказу от склеропластики [Вургафт М.Б., 1988; Фсрфиль- файн И.Л., Повещенко Ю.Л., 1997; Пеец С.А. и др., 1997]. Анализ многочисленных данных литературы, а также результатов собственных 20-летних наблюдений позволяет сделать следующие обобщения, касающиеся механизмов действия, а также «срыва» действия склеропластики.

Во-первых, отдаленные результаты при применении всех без исключения методик склеропластики уступают ближайшим. Во-вторых, результаты и больших (цельными трансплантатами), и малых (взвесями, жидкостями, измельченными тканями) склероукрепляющих вмешательств у детей в возрасте до 12 лет хуже, чем результаты этих же операций у больных более старшего возраста. В-третьих, все большие методики эффективнее малых: торможение прогресс ирования близорукости в 90—100 % оперированных глаз наблюдается в первом случае в течение года, а во втором — полугола после операции. Наконец, у 65-70 % больных в течение этого же срока отмечается торможение прогрессирования, а также улучшение гемодинамики и функционального состояния неоперированных парных глаз.

Все перечисленные факты сегодня находят объяснение с позиций признания единых механизмов действия склеропластики, заключающихся в повышении биомеханической стабильности склеры, тканевом биостимулирующем действии трансплантата, улучшении гемодинамики глаза Корниловский И.М., 1987; Иомдина Е.Н., 20001. Эти процессы обеспечиваются местной клеточной и тканевой реакцией на введенную аллоткань, которая завершается приблизительно через 6 мес (после «малых») — 12 мес (после «больших» операций) полным замещением трансплантата собственной тканью и, таким образом, утолщением склеры в месте его расположения. При этом стихает сосудистая реакция, вызванная выбросом вазоактивных веществ, запустевают и редуцируются новообразованные сосуды склеры, возвращаются почти к исходному уровню гемодинамические и функциональные показатели оперированных глаз. Единственным результатом склеропластики в отдаленные сроки остается увеличение толщины и плотности склеры. Но и этот эффект может со временем ослабевать. Как показали проведенные в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца исследования, акустическая и рентгенооптическая плотность склеры, достоверно повышающаяся после склеропластики до нормальных или близких к ним значений, в отдаленном периоде у части детей и подростков снижается |Тарутта Е.П., 1993; Ходжабекян Н.В., 1997].

Наконец, впервые на основе морфологического исследования гранеплан-

: і і '. сс склеры в разные сроки после склеропластики подтверждена высказанная еше B.J.Curtm (1987) возможность «вовлечения» трансплантата в болезненный процесс склеры пациента, обусловленная миграцией в ходе его приживления из миопической склеры хозяина фибробластов, синтезирующих дефектный коллаген [Tarut- ta E., Andrecva L., 19981.

Очевидно, что некоторые из перечисленных факторов недоступны для внешних воздействий, в то время как влияние на другие факторы открывает перспективы повышения эффективности склеропластики. Это касается прежде всего увеличения площади трансплантата, его специальной обработки, обеспечивающей повышение прочностных показателей, плотности контакта со склерой и надежности фиксации, активации процессов биосинтеза коллагена, стимуляции приживления и новообразования сосудов в формирующемся комплексе (рис. 10.2 и 10.3). В последние 15 лет такие методики (ИСУ с купиром и укрепление склеры трансплантатом, обработанным полимерной композицией), разработанные в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, показали более высокую клиническую эффективность но сравнению с базовыми методами (Та- рутта Е.П., 1993]. Доказанная морфологически возможность замещения природных биодеградирующих материалов дефектным коллагеном реципиента обосновывает целесообразность включения в состав трансплантата нерассасывающихся синтетических тканей и волокон.

С згой целью были предприняты попытки использования силиконовой ревины, в эксперименте апробированы гидрофильные акрилаты и дакроновые протезы, разработано укрепление склеры в клинике лавсановым эксплантатом «Тексплант». Авторы последнего и юбретения сообщают о его биологической инертности и высокой (97 %) эффективности в течение 5—6 лет наблюдения, однако в более поздних сообщениях указывается, что стабилизация миопии в отдаленные сроки после склеропластики по Н.Н.Пивоварову с использованием тексплантата составила 75 %. Для повышения эффекта предложено сочетать операцию с рифлением склеры [Бушуева Н.Н., 1990; Венгер Г.Е. идр., 2001]. Серия трансплантатов с включением нерезорбируюших- ся волокон: «армированный» (полоска аллосклеры, прошитая в продольном и поперечном направлениях нитями капрона), мерсиленовый (сетчатый трансплантат, сплетенный из шовного материала мерсилена), комбинированный (сплетенный из сочетания капроновых и коллагеновых нитей) — была разработана в эксперименте и апробирована в клинике [Мар кося и ГА., 2000]. Наибольшая клиническая эффективность как в ближайшем (укорочение ПЗО, повышение реографиче- ского коэффициента, запаса относительной аккомодации, оптимальной корригированной остроты зрения), так и в отдаленном (стабилизация рефракции и ПЗО в 92 % случаев в течение 3 лет, наиболее значительное повышение АПС в эти же сроки) послеоперационном периоде отмечена при использовании комбинированного трансплантата. Это объясняется сочетанным биомеханическим и биостимулирующим действием материала. Предполагают, что продукты распада коллагена оказывают стимулирующее влияние на образование соединительной ткани, активно прорастающей между синтетическими волокнами, образуя биомеханически устойчивый комплекс, ив то же время процессы резорбции коллагеновых нитей сопровождаются теми же тканевыми, клеточными, сосудистыми реакциями, которые присущи аллосклеропластике и оказывают трофическое действие на оболочки глаза.

Однако описанные новые способы укрепления склеры, несмотря на их более высокую эффективность, все же не могут обеспечить 100 % стабилизацию миопии. У части больных речь идет лишь о более длительном периоде торможения, после которого возобновляется прогрессирование близорукости. Как правило, это дети с рано приобретенной или врожденной быстро прогрессирующей близорукостью. Очевидно, следует признать, что в настоящее время не существует метода, способного прекратить прогрессирование миопии у определенной группы больных. Речь должна идти не о методе, а о системе повторных склероукрепляющих вмешательств, предусматривающей определенную последовательность и преемственность методов.

Такая система 15 лет назад была разработана в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и внедрена в клиническую практику [Тарутта Е.П., 1993].

В обосновании целесообразности и выработке тактики повторных склеро- укрепляюших вмешательств мы исходили из следующих предположений.

Если реактивные процессы в тканях глаза после трансплантации различных тканей тормозят прогрессирование близорукости в течение какого-то времени, целесообразно вызвать их повторение. Вместе с тем, если необходимый уровень биомеханической устойчивости склеры не был достигнут после склеропластики или вновь снизился в отдаленные сроки после нее, следует дополнить этот эффект повторным вмешательством. Эти предположения нашли подтверждение в эксперименте [Тарутта Е.П. и др., 1991], показавшем, что повторное вмешательство ИСУ, проведенное через 12—15 мес после первой инъекции, вновь повышает снижающийся к этому времени уровень биосинтеза коллагена, активирует новообразование и тормозит начавшиеся процессы резорбции соединительной ткани, т.е. продлевает и повышает эффект первого вмешательства.

Выбор метода повторного укрепления склеры в отличие от первого воздействия определяется не только состоянием пациента, но и возможностью осуществить ту или иную операцию, что зависит от характера предыдущего вмешательства. Повторная склеропластика может быть затруднена вследствие Рубцовых сращений конъюнктивы и теноновой капсулы со склерой пациента и старыми трансплантатами. Очевидно, что все виды малой склеропластики с введением измельченных тканей или жидкостей через минимальные разрезы, как правило, не препятствуют повторным операциям и не ограничивают в выборе метода [Кенжебаева К,С , 1997]. По этой причине им следует отдавать предпочтение на первом этапе склероукрепляющего лечения, если только чрезмерное нарушение опорных свойств склеры не делает такое вмешательство бесперспективным. Разработанная система склероукрепляющих возденет- вий и в целом сформированная в отделе охраны зрения детей и подростков Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца под руководством проф. Э.С.Аветисова идеология лечения и профилактики осложнений при прогрессирующей близорукости заключаются в следующем.

При прогрессирующей миопии слабой степени пациентам любого возраста показано систематическое проведение медикаментозного и функционального (аппаратного, тренировочного) лечения. Выбор методов такого лечения широк, однако, исходя из позиций трехфакгорной теории Э.С.Авети- сова, они должны быть направлены прежде всего на коррекцию состояния аккомодации, гемодинамики, обменных процессов в склере.

Детям с прогрессирующей миопией средней степени, а также подросткам с миопией высокой степени при величине годичного градиента ее прогрессирования (ГГП) не выше 1,0 длтр показаны малая склеропластика или ИСУ сначала на одном глазу, а через полгода (при наличии эффекта) — на другом. В случае дальнейшего роста миопии на 0,5-0,75 дптр в год ИСУ повторяют в той же последовательности. Возможно проведение до 3 малых вмешательств на каждом глазу при наличии эффекта: временного торможения прогрессирования или заметного снижения его темпов. Если на любом этапе лечения ГГП увеличивается вновь до 1,0 дптр или более, производят склеропластику.

Детям и подросткам с миопией высокой степени при ГГП выше 1,0 дптр на первом этапе показана склеропластика сначала на одном глазу, через год — на другом. В случаях дальнейшего прогрессирования производят повторное вмешательство: при ГГП ниже 1,0 дптр — малое (ИСУ), в остальных случаях — склеропластику. При этом, если в ходе операции выясняется, что первый трансплантат прочно сращен со склерой, то новый укладывают на свободные участки и фиксируют швами. Если лоскуты не сращены со склерой, образуют складки, дупликатуры, рыхло соединяются со склерой не на всем протяжении или вообще располагаются поверх теноновой капсулы под конъюнктивой (нередкая ошибка выполнения склеропластики по методике Н.Н.Пивоварова), то их целесообразно удалить.

Взрослым пациентам с высокой прогрессирующей близорукостью, длиной переднезадией оси глаза более 27,0 мм и признаками формирования центральной хориоретинальной дистрофии (ЦХРД) рекомендуется склеропластика одним из « бандажи рую- щих» методов (например, по Снайдер — Томпсону или Аветисову — Тар. ^-> с обязательным включением в состав трансплантата нерассасывающихся синтетических материалов.

В последние годы исследовано влияние плазмохимической обработки синтетических материалов на процессы их приживления в эксперименте и стабилизацию миопии в клинике. Установлено, что обработка синтетического материала в низкотемпературной плазме разряда приводит к образованию на его поверхности модифицированного слоя, обладающего рядом полезных свойств (снижение токсичнее;:;. повышение смачиваемости и др.) и способствующего повышению биосовместимости трансплантата.

Клиническая апробация плазменно- модифицированных трансплантатов показала их безопасность, ареактив- ность и высокую эффективность в стабилизации прогрессирующей близорукости [Елисеева Е.В., 2000|.

Разработанная система повторных склероукрепляющих вмешательств

применяется нами в течение последних 15 лет. Длительные наблюдения за больными (более 500 пациентов, получивших в течение указанного периода по 2—3 повторных больших и малых вмешательства на каждом глазу) показали высокую эффективность этой системы не только в снижении скорости прогрессирования близорукости и степени окончательно формирующейся рефракции, но и, что особенно важно, в профилактике возникновения и прогрессирования миопических хориоретинальных осложнений.

Так частота возникновения и прогрессирования периферических витрео- хориоретинальных дистрофий

(ПВХРД) у детей, подростков и молодых людей снизилась в 2,5 раза по сравнению с показателями у неоперированных больных и в 1,7 раза по сравнению с результатами однократной склеропластики. Следует особо подчеркнуть, что в течение 15 лету наблюдаемых нами больных, получивших повторные склероукрепляющие воздействия и, при показаниях, профилактическую лазеркоагуляцию сетчатки., ни в одном случае не возникла отслойка сетчатки.

Отмечено тормозящее влияние склероукрепляющих операций и на развитие ЦХРД. Так, из 37 наблюдаемых нами больных с врожденной миопией выше 10,0 дптр, длиной ПЗО более 28,0 мм и отсутствием ЦХРД до операции в течение 5—11 лет после операции дистрофические изменения в макулярной области оперированных глаз возникли у 5 (13,5 %): в 4 глазах отмечалась сухая форма ЦХРД и в 1 — геморрагическая. На парных неоперированных глазах дистрофические изменения ш это же время появились в 8 случаях (21,6 %): сухая форма в 4, геморрагическая в 3, пятно Фукса в 1 [Тарутга Е.П., 1999]. Счедует подчеркнуть, что из 5 пациентов с развившимися на оперированных глазах ЦХРД только у 2 операция была произведена в детском возрасте (в 12 и 14 лет), а остальные были старше 18 лет. Поскольку дистрофические изменения в заднем полюсе при патологической миопии развиваются, как правило, в конце

3- го — начале 4-го десятилетия жизни, а условия для их развития в виде деформации оболочек, расстройства гемоциркуляции, нарушения витреоре- тинальных взаимоотношений складываются гораздо раньше, в период усиленного прогрессирования близорукости, очевидно, что для профилактики ЦХРД (так же, как и ПВХРД) склеро- :і і.ісіі 'х.. должна проводиться именно в этот период. По нашим наблюдениям, изложенным частично в главе 7, наиболее активно прогрессирование и увеличение ПЗО происходит в возрасте от 11 до 14 лет. При распределении последовательности повторных вмешательств мы рекомендуем проведение больших операций именно в этом возрасте: в 10—11 лет (в зависимости от формы миопии и темпов прогрессирования) на одном глазу и в 12—13 лет на другом.

Следует отметить, что характерное для прогрессирующей осложненной миопии запаздывание дистрофического процесса по отношению к процессу аксиального удлинения глазного яблока в значительной степени затрудняет объективную оценку эффективности склеропластики в его профилактике. С одной стороны, далеко не всякая прогрессирующая близорукость, к счастью, становится осложненной, с другой — для суждения об антидистрофическом действии склеропластики ее следует производить в детском возрасте, а эффект оценивать через 20 лет, что является чрезвычайно сложным с организационной точки зрения. Этим, очевидно, и объясняется противоречивость сообщений. Одни авторы считают эти операции действенным средством профилактики и лечения при осложненной миопии и при этом отмечают, что улучшение клинико-функ- шюнальных показателей сетчатки после ск.г]ЄрОШіагтикн. более і*ыражсна ПрИ начальных німснснинх глазного дна, чем при IV—V стадии хориоретинальных дистрофий [Приставка А.Ф., Багдасарова Т.А., 1979; Красни

ков П.Г., Антонов А.И., 1985]. Повышение зрительных функций при этом объясняют улучшением трофики тканей глаза и обратным развитием нестойких хориоретинальных изменений.

О:м-'ИіО'ік:;! положительная динамика в состоянии глазного дна при макулярных геморрагиях, макулярных дегенерациях и даже сформировавшемся пятне Фукса [Савиных В.И., 1982]. Это дало толчок к разработке на основе склеропластики хирургических методов лечения дистрофий сетчатки как миопической, так и другой этиологии. При этом склеропластику нередко сочетают с ре васкуляризацией и введением лекарственных веществ в теноново или супрахориодальное пространство. Эти методики особенно активно разрабатывают на основе так называемой трофической коллагеносклеропластики. В качестве лекаре1- венных препаратов предлагают декса метазон, фибринолизин, гормон передней доли гипофиза пролактин, сосудорасширяющие препараты, макроэрги, витамины, тауфон и др. [Ко- пыль Н.В., Рогозина В.А., 1988; Фам Тхи Хань Ван, 1994; Чеглаков Ю.А. и др., 1996; Басинский С.Н. и др., 1997].

В то же время отмечают временный характер положительного влияния склеропластики на течение ЦХРД, дальнейшее прогрессирование дистрофического процесса, рецидивы кровоизлияний и даже ухудшение состояния глазного дна в результате склеропластики при транссудативно-геморраги- ческой форме ЦХРД (Бочкарева З.Г., 1981; Мизгирева А.П., 1984]. Безусловно, для объективной оценки возможностей склеропластического лечения в снижении тяжести течения столь грозного и до сего дня неизлечимого заболевания, как дегенеративная миопия, необходимы длительные проспективные наблюдения за строго отобранными с учетом известных факторов прогноза репрезентативными группами оперированных и неоперированных больных.

Ближе всех к решению подобной задачи подошли А.В.Свирин и Ш.Осман (2001). Используя разработанную систему мониторинга, критерии прогноза осложненного течения миопии и накопленный творческим коллективом за 20 лет клинический материал, авторы смогли проследить отдаленные результаты склеро пластики в течение 8—12 лет и провести сравнительную оценку состояния глазного дна оперированных и неоперированных пациентов. Контрольная группа больных была отобрана и прослежена в то же время, в тех же условиях и по тем же критериям, что и основная. Отмечено, что на фоне высокого стабилизирующего рефракцию эффекта (83—86 %) коллагеносклеропластика приводит к уменьшению частої ы и тяжести развития ЦХРД и ПВХРД, но не устраняет и не предотвращает их полностью. Антидистрофический эффект тем не менее очевиден: различные осложнения, включая кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, переход в следующую стадию дистрофических изменений в макулярной области, возникновение новых зон ПВХРД и разрывов отмечались у 4,6 % оперированных пациентов при миопии 9,0—14,0 дптр, 14,3 % при миопии 15,0—23,0 дптр (в контроле эти показатели составляли соответственно 16,7—35 %). К сожалению. все пациенты в указанном исследовании к моменту первого осмотра и проведения операции были в возрасте от 18 лет и старше (средний возраст около 27 лет) (Осман Ш., 2002].

О высоком стабилизирующем эффекте бандажирующей склеропластики у взрослых, но без анализа состояния глазного дна сообщают ПА.Гончар и соавт. (2001) при сроках наблюдения до 10 лет.

Подводя итог накопленному коллективному опыту склеропластического лечения прогрессирующей миопии, следует признать, что, хотя эти операции не являются панацеей от «подлинного социального зла», каковым является осложненная близорукость, они все же способны затормозить процесс растяжения оболочек, замедлить темп прогрессирования, обеспечить подчас достаточно длительный период стабилизации и, таким образом, отсрочить, облегчить или даже предотвратить развитие дистрофических осложнений. На настоящем уровне наших знаний оптимальным алгоритмом лечения являются повторные і -їм

щие вмешательства, производимые с учетом известных возрастных тенденций в течении прогрессирующей близорукости и прогностических факторов развития осложнений. Раскрытие самых тонких механизмов патогенеза осложненной (дегенеративной, патологической) миопии поможет разработать методы целенаправленной и, возможно, безопсрационной коррекции нарушенных свойств склеры и других оболочек глаза.