Веки (Palpebrae)
Веки — верхнее и нижнее — защищают спереди глазное яблоко и за счет своих мигательных движений, способствующих равномерному распределению слезной жидкости по его поверхности, предохраняют роговицу и конъюнктиву от высыхания.
Свободные края их соединяются с носовой и темпоральной сторонами с помощью спаек (comissura palpebrarum medialis и lateralis). Причем в первом случае приблизительно за 5 мм до слияния края век меняют направление своего хода и образуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis), на дне которого видны небольшое розоватого цвета возвышение — слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae).При открытых веках края их ограничивают миндалевидной формы пространство, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взрослого человека), а высота в центральном отделе колеблется от 10 до 14 мм. В пределах глазной щели видны почти вся роговица, за исключением верхнего сегмента, и окаймляющие ее участки склеры белого цвета. С возрастом описанные взаимоотношения меняются. При сомкнутых веках глазная щель полностью исчезает.
В анатомическом смысле каждое веко состоит как бы из двух пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-конъюнктивальной, рис. 10).
Рис. 10. Сагиттальный разрез верхнего века: 1 — пересеченные пучки m. orbicularis oculi; 2 — поверхностная пластинка m. levator palpebrae superioris с пучками, идущими к коже века; 3 — средняя порция леватора (m. tarsalis Mulleri), вплетающаяся в верхний край хряща; 4 — глубокая пластинка леватора (lam. profunda), идущая в свод конъюнктивы; 5 — добавочная слезная железа Краузе; 6 и 8 — верхняя и нижняя артериальные сосудистые дуги; 7 — добавочная слезная железа Вольфринга; 9 — задний край века; 10 — выводной проток мейбомиевой железы; 11 — ресницы с волосяными мешочками, сальными железками Цейса и потовыми — Молля; 12 — тарзоорбитальная фасция (за ней жировая клетчатка).
Кожа век нежна, легко собирается в складки и снабжена сальными и потовыми железками. Лежащая под ней клетчатка лишена жира и очень рыхлая — обстоятельство, которое способствует быстрому распространению в этом месте отеков и кровоизлияний. Обычно на кожной поверхности хорошо видны две орбито-пальпебральные складки — верхняя и нижняя. Как правило, они совпадают с соответствующими краями хрящей.
Подвижность век обеспечивается двумя антагонистическими по направленности действия группами мышц: круговой мышцей глаза (m. orbicularis oculi) и поднимателями век (m. levator palpebrae superior и m. tarsalis inferior).
Круговая мышца глаза состоит из трех частей: орбитальной (pars orbitalis), пальпебральной (pars palpebralis) и слезной (pars lacrimalis).
Рис. 11. Мышцы области глаза (по: Шумахер Г. Х., 1984): 1 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы (venter frontalis m. oc-cipitofrontalis); 2 — мышца, опускающая бровь (m. depressor supercilii); 3 — мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator super-cilii); 4—мышца гордецов (m. procerus); 5 и 6—pars palpebralis и orbitalis m. orbicularis oculi; 7 и 8 — m. nasalis (поперечная и крыльная части).
Орбитальная часть мышцы представляет собой, по сути, круговой жом, начинающийся и заканчивающийся у внутренней связки век и лобного отростка верхней челюсти. Сокращение мышцы ведет к плотному смыканию век (рис. 11).
Волокна пальпебральной части круговой мышцы начинаются от латерального края внутренней связки век. Приобретя дугообразный ход, они доходят до наружного угла глазной щели, где крепятся к медиальному краю наружной связки век. Сокращение этой группы волокон обеспечивает спокойное закрытие век и их мигательные движения.
Слезная часть круговой мышцы (pars lacrimalis, m. Homeri, 1823) представлена глубокой порцией мышечных волокон, которые начинаются несколько кзади от заднего слезного гребня os lacrimalis. Затем они огибают слезный мешок и вплетаются в волокна пальпебральной части круговой мышцы, идущие от переднего слезного гребня.
В результате слезный мешок оказывается охваченным мышечной петлей, которая при сокращениях и расслаблениях во время мигательных движений век то расширяет, то суживает просвет слезного мешка. Благодаря этому происходит всасывание слезной жидкости из конъюнктивальной полости (через слезные точки) и продвижение ее по слезным путям в полость носа. Этому процессу способствуют и сокращения тех пучков «слезной» мышцы, которые окружают слезные канальцы.В качестве особых выделяют и те мышечные волокна круговой мышцы, которые расположены между корнями ресниц вокруг протоков мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani, 1626). Сокращение их способствует выделению секрета упомянутых желез и прижиманию краев век к глазному яблоку.
Иннервируется круговая мышца глаза скуловыми и передневисочными ветвями лицевого нерва, которые лежат достаточно глубоко и входят в нее преимущественно с нижненаружной стороны. Это обстоятельство следует иметь в виду при необходимости произвести акинезию мышцы (обычно при выполнении полостных операций на глазном яблоке).
Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается вблизи canalis opticus, идет затем под крышей глазницы и оканчивается тремя порциями. Средняя из них состоит из тонкого слоя гладких волокон (m. tarsalis superior, m. Mulleri), вплетается в верхний край хряща и иннервируется симпатическими нервными волокнами. Поверхностная пластинка мышцы, превращаясь в широкий апоневроз, направляется к тарзоорбитальной фасции, перфорирует ее и оканчивается под кожей века. Глубокая пластинка леватора тоже завершается сухожильной растяжкой, которая достигает верхнего свода конъюнктивы и крепится там. Обе эти мышечные порции иннервируются глазодвигательным нервом.
Нижнее веко оттягивается вниз слабо развитой мышцей (m. tarsalis inferior) и фасциальными отростками, которые проникают в его толщу от влагалища нижней прямой мышцы.
Хрящ (tarsus) лучше выражен на верхнем веке. Имеет вид выпуклой пластинки длиной около 2 см, вышиной 10-12 мм и толщиной 1 мм.
Высота хряща на нижнем веке в пределах 5-6 мм. Состоит из плотной соединительной ткани и не имеет собственно хрящевых клеток. С помощью двух уже упоминавшихся связок (lig. palpebrale mediale и laterale) оба хряща прочно связаны со стенками глазницы. Орбитальные края их прочно соединяются с костными краями глазницы посредством плотных фасций (fascia tarsoorbitalis superior и inferior), о чем уже более подробно было изложено выше (см. рис. 8).В толще хрящей расположены продолговатые альвеолярные мейбомиевы железы (gll. tarsales) — около 25 в верхнем хряще и 20 в нижнем. Они идут параллельными рядами и открываются выводными протоками на свободном крае века ближе к его заднему ребру. Липидный секрет их смазывает межреберное пространство век и тем самым предохраняет эпителий от мацерации и не позволяет слезе скатываться через край нижнего века.
Задняя поверхность век покрыта соединительной оболочкой (конъюнктивой), которая плотно сращена с хрящами, а за их пределами образует мобильные своды — глубокий верхний и более мелкий, легко доступный для осмотра, нижний.
Свободный край века спереди ограничен передним, сзади — задним ребрами. Пространство между ними шириной до 2 мм называется межреберным (интермаргинальным). Здесь находятся корни ресниц, расположеные в 2-3 ряда (в их волосяные мешочки открываются сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железки и отверстия выводных протоков мейбомиевых желез. У внутреннего угла глаза, где края век меняют свое направление, т. е. у слезного озера, интермаргинальное пространство суживается и переходит в слезные сосочки (papilli lacrimales). На вершине каждого из них
находится отверстие в виде точки (punctum lacrimale), ведущее в слезный каналец (canaliculus lacrimalis).
Веки богато снабжены сосудами за счет в основном ветвей a. ophthalmica (из системы a. carotis interna), а также анастомозов, отходящих от a. facialis и a. maxillaris (из системы a. carotis externa). Разветвляясь, они образуют артериальные дуги (arcus palpebralis) — две на верхнем и одну на нижнем веке (рис.
12).Нижняя дуга верхнего века находится в 1-2 мм от его свободного края (на нижнем веке в 1-3 мм), что необходимо учитывать при проведении операционных разрезов.
Описанным выше артериям век сопутствуют и соответствующие вены, по которым отток венозной крови происходит в основном в сторону v. angularis, v. lacrimalis и v. temporalis superficialis. Причем из-за отсутствия в этих венах клапанов при наличии большого количества анастомозов кровь может оттекать по ним в сторону как лицевых вен, так и вен глазницы. Крупнейшим анастомозом здесь является v. angularis. Именно она коммутирует два важнейших венозных ствола — v. facialis anterior и v. ophthalmica superior (рис. 13). Понятно, что такого рода венозные связи в некоторых клинических ситуациях, например при развитии на коже лица гнойных процессов, могут послужить причиной возникновения тяжелых внутричерепных осложнений.
Веки имеют также хорошо развитую лимфатическую сеть, которая расположена на двух уровнях — на передней и задней поверхностях хрящей. При этом лимфатические сосуды верхнего века впадают в предушные лимфтиче- ские узлы, а нижнего — в подчелюстные.
Чувствительная иннервация кожи лица осуществляется за счет трех ветвей тройничного нерва, веточек VII и Х пары черепных нервов, а также большого ушного нерва. Распределение чувствительных нервов непосредственно в области век показано на рис. 14. На нем видно, что концевые веточки n. ophthalmicus иннервируют кожу верхнего века и лба в пределах соответствующих зон. Напомним, что основными его ветвями являются: n. lacrimalis, n. frontalis и n. nasociliaris. Кожа и конъюнктива нижнего века получают чувствительную иннервацию от двух основных ветвей n. maxillaris: infraorbitalis (отдает rr. pal- pebrales inferiores) и n. zygomaticus. От ствола последнего также отходят ветви — r. zygomaticotemporalis, иннервирующий кожу передней части виска и скуловой области, и r. zygomaticofacialis.