6.2. Задачи

Задача 1.

Больной, 33 лет, утром обнаружил, что веки на обоих глазах отекли, склеились, глаза резко покраснели. При осмотре: веки обоих глаз отечны, в конъюнктивальном мешке обильное гнойное отделяемое.

Наиболее вероятный диагноз?

Лечение и наблюдение больного.

Задача 2

Пациент предъявляет жалобы на возникшее 3 дня назад покраснение и припухлость в наружной половине верхнего века правого глаза, боли в той же области, повышение температуры тела. При осмотре: S-образная форма глазной щели, отек конъюнктивы глазного яблока в наружной половине, подвижность глаза слегка ограничена кверху кнаружи, околоушные лимфоузлы справа увеличены и болезненны.

Вероятный диагноз?

Объем первой врачебной помощи, принципы терапии.

Задача 3.

Женщина, 45 лет, два дня назад во время покупки ели к Новому году уколола глаз ее веточкой. Обратилась с жалобами на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, боль в глазу. При осмотре: выраженная смешанная инъекция глазного яблока, в роговице желтый инфильтрат, гипопион 3 мм, зрачок 2,5 мм, на свет реагирует очень вяло, глубокие оптические среды прозрачны, острота зрения 0,1.

Вероятный диагноз?

Объем первой врачебной помощи, принципы терапии.

Задача 4.

Больной, 64 лет, в течение 2 лет отмечает постепенное снижение зрения на обоих глазах, 3 месяца не различает предметы обоими глазами, глаза не краснели, не болели. При осмотре: в переднем отделе глаз патологии нет, внутриглазное давление обоих глаз 20 мм рт. ст., область зрачков серого цвета, при офтальмологическом просвечивании - рефлекса с глазного дна нет. Острота зрения: правого глаза - светоощущение с правильной проекцией, левого глаза - движение руки у лица.

Диагноз, дополнительное обследование?

Врачебная тактика, возможности лечения.

Задача 5.

Токарь во время работы на станке с металлом получил ранение глазного яблока. При осмотре - острота зрения поврежденного глаза 0,01, не корригируется, на роговице - линейное помутнение (рана с адаптированными краями), в радужке виден небольшой дефект ткани, в проходящем свете - розовое свечение только по периферии.

Диагноз, первая врачебная помощь?

Объем обследования и лечения, возможные осложнения.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1. У больного острый гнойный конъюнктивит.

Лечение:

-раствор сульфацил-натрия 20%-ный закапывать в конъюнктивальный мешок каждые 2 часа в течение дня (6-8 раз в день),

-перед закапыванием промывать конъюнктивальный мешок антисептиком (раствор фурациллина либо слабый раствор перманганата калия 1: 5 000 для механического удаления отделяемого),

-утром и на ночь закладывать за нижнее веко левомицетиновую глазную мазь (1%) после закапывания.

Провести беседу о необходимости соблюдения правил личной гигиены (отдельное полотенце и постельное белье), о нежелательности контакта со здоровыми лицами, особенно детьми.

Выдать больничный лист, оценить эффективность назначенного лечения на 3-й день, при необходимости заменить раствор сульфацил-натрия на инстилляции антибиотиков (ципрофлоксацин 0,3%).

Задача 2. У больного острый дакриоаденит. Необходима срочная госпитализация в офтальмологическое отделение.

Первая врачебная помощь:

. закапать в конъюнктивальный мешок 20% раствор сульфацил- натрия (или раствор антибиотика, например 0,25% раствор лево- мицетина),

. за нижнее веко заложить левомицетиновую глазную мазь (1%) либо любую другую мазь с антибиотиком,

. внутрь десенсибилизирующее средство (и/или жаропонижающее), например, супрастин 1 табл.,

. возможно наложение монокулярной повязки.

Специализированная офтальмологическая помощь в стационаре включает инстилляции антибактериальных глазных капель в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день, закладывание за нижнее веко глазной мази с антибиотиком 2 раза в день, антибиотик широкого спектра действия и десенсибилизирующие препараты внутрь, на область слезной железы при отсутствии признаков абсцедирования - сухое тепло (УВЧ-терапия, грелка или синий свет), при наличии флюктуации - вскрытие абсцесса и дренирование.

Задача 3. Вероятно, у больной гнойная язва роговицы. Необходима срочная госпитализация в офтальмологическое отделение.

Первая врачебная помощь:

- промыть (крайне осторожно, во избежание перфорации роговицы!) конъюнктивальный мешок антисептиком (раствор фурациллина либо слабый раствор перманганата калия 1:5 000),

- закапать в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор левомицетина (либо другие глазные капли с антибиотиком),

- закапать мидриатик (атропина сульфат 1%-ный либо мидриацил);

- за нижнее веко заложить левомицетиновую глазную мазь (1%) либо любую другую мазь с антибиотиком,

- наложить монокулярную повязку,

- внутрь десенсибилизирующее средство (и/или жаропонижающее), например, супрастин 1 табл., и антибиотик широкого спектра действия.

Специализированная офтальмологическая помощь в стационаре включает промывание конъюнктивального мешка раствором антисептика каждые 30-40 мин, инстилляции мидриатиков (кратность зависит от продолжительности действия используемого препарата: атропина сульфат, например, 3 раза в день), антибактериальных глазных капель в конъюнктивальный мешок 8 раз в день, закладывание за нижнее веко глазной мази с антибиотиком 2 раза в день, антибиотик широкого спектра действия внутримышечно или внутрь, инъекции антибиотиков под конъюнктиву, десенсибилизирующие препараты внутрь, витаминные капли (витасик), средства, улучшающие эпителизацию (актовегин-гель). При стихании воспалительного процесса - рассасывающая терапия (уменьшение размеров помутнения роговицы), например, электрофорез с лидазой.

Задача 4. У больного зрелая старческая (возрастная) катаракта. Дополнительно возможна биомикроскопия глаза для уточнения диагноза и формы помутнения хрусталика. Показана экстракция катаракты, поэтому необходим осмотр у офтальмолога для решения вопроса об оперативном лечении. При подготовке пациента к плановой операции проводится общеклиническое обследование (общие анализы крови и мочи, состояние свертывающей системы крови, ЭКГ, динамика артериального давления, уровень глюкозы в крови), при необходимости - консультации специалистов, курс лечения ангиопротекторами (1-2 нед.).

Способ коррекции односторонней афакии в данном случае - имплантация интраокулярной линзы. В послеоперационном периоде (в течение 2 мес.) на амбулаторном этапе выполняются рекомендации офтальмохирурга (инстилляции витаминных капель, противовоспалительных средств в конъюнктивальный мешок). Экстракция катаракты другого глаза возможна через 6 мес. после первой операции (при гладком течении послеоперационного периода), в течение этого периода в конъюнктивальный мешок здорового глаза необходимы инстилляции препаратов, улучшающих трофику (квинакс, тауфон), со сменой препарата каждые 2 мес.

Задача 5. У больного проникающее роговичное ранение глазного яблока. Необходима экстренная госпитализация в офтальмологическое отделение. Первая врачебная помощь:

-осторожно закапать в конъюнктивальный мешок 20% раствор сульфацил- натрия (или раствор антибиотика, например 0,25% раствор левомицетина),

- обезболить инстилляцией 0,25 % раствора дикаина,

- внутрь или внутримышечно ввести антибиотик широкого спектра действия,

- внутримышечно ввести противостолбнячный анатоксин,

- наложить бинокулярную повязку,

- госпитализация на носилках (!).

Специализированная офтальмологическая помощь в стационаре включает уточняющее офтальмологическое обследование (в частности, рентгенография с протезами-индикаторами Комберга-Балтина для локализации внутриглазного инородного тела), первичную хирургическую обработку раны. В послеоперационном периоде необходимы инстилляции мидриати- ков (кратность зависит от продолжительности действия используемого препарата: атропина сульфат, например, 3 раза в день), антибактериальных глазных капель в конъюнктивальный мешок 6-8 раз в день, закладывание за нижнее веко глазной мази с антибиотиком 2 раза в день, антибиотик широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно, инъекции антибиотиков под конъюнктиву, десенсибилизирующие препараты внутрь, инстилляции препаратов, улучшающих трофику тканей глаза (катахром), средства, улучшающие эпителизацию роговицы (актовегин-гель). Возможные осложнения:

-выпадение содержимого глаза;

-гнойные иридоциклит, увеит, эндофтальмит, панофтальмит; -кровоизлияния в стекловидное тело с последующим образованием грубых фиброзных тяжей, приводящих к традиционной отслойке сетчатки;

-симпатическая офтальмия;

-металлоз (в случае неудаленного внутриглазного металлического инородного тела).